🦵関節痛 ― 4象限で攻める！症候別アプローチ

OSCEや医療面接でも頻出の症候「関節痛」を、診断の鍵となる4象限と問診のコツで徹底解説。

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🧭 さて、あなたならどうしますか？

70代女性、昨日から右膝が腫れて痛いとの訴え。歩くのもやっとの様子。
体温は 37.9°C、血圧・SpO₂は安定。

🔍 まずはSemantic Qualifierで整理！

“昨日から右膝が痛い” → 急性の単関節痛

こうやって症状を言語的に整理（semantic qualifier）しておくことで、次の推論が圧倒的にやりやすくなります。

🎯 「4象限」アプローチの基本

	単関節	多関節
急性	感染性関節炎、痛風・偽痛風、外傷	ウイルス性関節炎、反応性関節炎
慢性	OA、腫瘍、血友病性関節症	RA、SLE、乾癬性関節炎、感染後性関節炎

※ 病因分類（炎症性／非炎症性など）とは異なり、臨床初期対応に有効な整理です。

💡 痛む場所にも注目！

• DIP関節: OAが多い
• PIP関節: RAが特徴的
• 肩関節 + 高齢者: 腱板断裂を疑う
• 仙腸関節痛: 強直性脊椎炎や感染性病変も

📋 原因別の分類（保存用）

• 感染性: 細菌性（緊急！）、ウイルス性、結核性
• 結晶性: 痛風（尿酸）、偽痛風（CPPD）
• 炎症性: RA、SLE、乾癬性、血清反応陰性
• 外傷性・変性: OA、骨折、靱帯・腱断裂
• 腫瘍・血液疾患: 白血病、血友病など

🔬 POCUSや検査も駆使しよう

• 関節穿刺: 白血球数、結晶、Gram染色、培養
• エコー: 関節液、滑膜肥厚、血流（パワードプラ）
• X線: 関節裂隙狭小、びらん、石灰化
• 血液: CRP、RF、抗CCP、尿酸、ANAなど

🧑‍⚕️ 導入症例に戻ってみよう

この方は「急性の単関節痛＋発熱」＝まず感染性関節炎の除外が最優先です。
そして次に結晶性、変性性などへ展開するのがセオリー。

🔍 問診のポイント

• 外傷歴の有無
• 既往（痛風、RA、糖尿病、利尿薬）
• 全身症状（発熱、体重減少、他の関節痛）
• 排尿や下痢歴 → 反応性関節炎の手がかり

👣 身体診察と検査

• 関節の腫脹、熱感、発赤、可動域制限
• X線で石灰化 → 偽痛風を疑う
• エコーで滑膜肥厚 → 穿刺の適応判断にも

🔎 鑑別（この時点での優先度）

1. 感染性関節炎: 除外最優先！
2. 偽痛風: 高齢者＋膝＋利尿薬使用
3. 痛風: やや非典型（膝、女性）

📝 ここからの対応

• 関節穿刺：白血球、結晶、Gram染色、培養
• 画像・血液検査を追加
• 感染性が否定できなければ抗菌薬！
• 結晶性ならNSAIDs、コルヒチンを考慮

▶️ 模擬問診で実践しよう

このケースにそっくりな模擬症例はこちら👇

• Mock Patient Script：関節痛の模擬問診

OETやUSMLEの面接練習にも活用できます！

🗂️ 関連リンク

• 英語版：Joint Pain – Symptom Approach
• Mock Patient Script 一覧
• トップページに戻るWelcome

📚 参考文献

1. UpToDate: Evaluation of monoarthritis in adults
2. EULAR Guidelines for Gout and CPPD
3. 日本リウマチ学会：関節リウマチ診療ガイドライン