🩺 腹痛の診かた — それ、“なんとなく胃腸炎”で片づけてませんか？

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「なんとなく胃腸炎」から卒業！腹痛を“6つの部位”で攻略する診断アプローチ

「なんとなく胃腸炎でしょ」と片づけていませんか？
腹痛は、実は“診断センス”を鍛えるチャンスの宝庫。部位ごとの鑑別、Red Flag、そして虫垂を見つけるCT読影のコツまで――この一記事で、腹痛へのアプローチが一気に変わります。

【この記事で学べること】

  • 腹痛を“6つの部位”で整理することで鑑別をスッキリ整理する方法
  • 問診・身体診察でRed Flagを見抜き、緊急疾患を見逃さないコツ
  • CTで虫垂を探すときに使える、再現性のある読影のルール

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【導入症例】

🚪 Doorway Information

  • 年齢・性別：20代女性
  • 主訴：右下腹部痛（2〜3日前から）
  • バイタルサイン：BT 36.8℃, HR 84, BP 110/72, RR 14, SpO₂ 98%（room air）

「おへその右下あたりが、時々ズキズキする感じがあって…」

熱はないけれど、食欲がなく、なんとなく気になるお腹の痛みで救急外来を受診。

【どう考える？（第一印象・アプローチ）】

「腹痛＝胃腸炎だろう」と片づけてしまっていませんか？

確かに日常診療で最も頻度の高い腹痛ですが、そこには思わぬ落とし穴があります。

UpToDateによると、救急外来で腹痛を訴える患者のうち、約半数が非特異的腹痛（NSAP）、つまり明確な器質的原因が見つからないとされます。

一方で、systematic reviewでは10〜20%が虫垂炎、腸閉塞、胆嚢炎、大動脈解離などの緊急疾患であるという報告もあり、腹痛の初期対応には高いリスク感度が求められます。

📊 年齢や性別でも腹痛の背景は異なる

  • 20〜39歳では虫垂炎や感染性腸炎が多く、全体の55%以上を占めるという報告もあります。
  • 高齢者では腸閉塞、胆石、悪性腫瘍などが多く、入院や死亡率も上昇傾向にあります。
  • 女性は男性より腹痛訴えが多く、卵巣出血や子宮外妊娠など婦人科疾患を常に念頭に置く必要があります。
  • 男性では尿路結石や虫垂炎が多く、特に若年男性では穿孔率が高いとされます。

🧭 消化器に限らず、全身を意識する

腹痛は、消化器疾患に限らず、泌尿器・婦人科・呼吸器・循環器・代謝・神経など、全身あらゆる臓器からのサインである可能性があります。

たとえば、右下葉肺炎が右上腹部痛として現れる、下壁梗塞が心窩部痛として訴えられるといった例も少なくありません。

🔎 初期アプローチで重要な4つの軸

  • どこが痛いか（部位）：6領域に分類して責任臓器を推定
  • どのように痛むか（性質）：疝痛、持続痛、放散、誘発因子
  • どんな背景があるか（病歴）：PAM HITS FOSSで整理
  • 重症疾患を見逃さないか（Red Flag）：バイタル異常、妊娠、既往疾患など

📌 痛みの“意味”を構造的に整理する

「なんとなく胃腸炎」から卒業するためには、思考の軸を持つことが不可欠です。

単なる部位や症状の羅列ではなく、「この患者の痛みが何を意味しているのか」を常に意識しながら、鑑別を絞り込んでいくことが診断への近道となります。

📚 腹痛の鑑別一覧

VITAMIN CDEでまとめておきます

カテゴリ 代表疾患（腹痛を来すもの）
Vascular 大動脈解離、腸間膜虚血、卵巣出血、精巣捻転
Infectious 腸炎、虫垂炎、腎盂腎炎、PID、肝炎、胆嚢炎、膿瘍
Trauma 打撲、術後合併症、穿孔、交通外傷、鼠径ヘルニア嵌頓
Autoimmune クローン病、SLE、血管炎（Henoch-Schönlein紫斑病など）
Metabolic 尿毒症、DKA、副腎不全、急性間質性腎炎
Idiopathic/Iatrogenic 薬剤性潰瘍、NSAIDs腸炎、抗菌薬関連腸炎、腹部放散痛
Neoplastic 腸管癌、膵癌、卵巣腫瘍、悪性リンパ腫
Congenital Meckel憩室、腸回転異常、尿路奇形
Degenerative 椎体圧迫骨折、帯状疱疹（前駆痛）、神経根症
Endocrine 褐色細胞腫、甲状腺機能亢進症、急性副腎不全

VITAMIN CDEを使えば、腹痛を「消化器」だけで捉えず、全身から俯瞰する診断思考が自然に身につきます。

【Fact / Problem / Hypothesis】

📝 Fact

  • #20代女性
  • #2〜3日前からの右下腹部痛
  • #ズキズキする痛み
  • #食欲はあまりない
  • #afebrile（発熱なし）

🧠 Problem

  • #Reproductive age
  • #Acute, intermittent RLQ pain
  • #loss of appetite
  • #afebrile

🧪 Hypothesis（この時点での鑑別）

  • Vascular：卵巣出血、卵巣捻転
  • Infectious：虫垂炎、感染性腸炎
  • Autoimmune：炎症性腸疾患（初発）
  • Neoplastic：卵巣腫瘍（捻転リスクを含む）
  • Congenital：Meckel憩室
  • Endocrine：子宮外妊娠（妊娠反応の確認が必要）

👉 現時点では、虫垂炎、婦人科疾患（卵巣出血、子宮外妊娠など）、炎症性腸疾患が主な鑑別候補となる。

📌 NTK（Need To Know）

🗣️ History taking：問診で確認すべきこと
  • HPI：痛みの性質・移動（心窩部→右下腹部）、嘔気・嘔吐、排便・排尿の変化
  • 食事内容（とくに脂っこい食事、外食歴、集団接触）
  • 月経歴（月経周期・最終月経・不正出血）
  • PMH：虫垂・婦人科・腸管手術の既往（癒着や閉塞のリスク）
  • Sexual history：妊娠の可能性、性行為・避妊歴
🧪 Physical exam / Test：優先的に行うべき検査・診察
  • 妊娠反応（尿中または血中hCG）
  • 腹部エコー（卵巣腫大、free fluid、糞石など）
  • 必要に応じてPOCUS（腹腔内出血、腸管拡張、尿管拡張）
  • 骨盤内診察（婦人科疾患が疑われる場合）

Step 1：問診（OPQRST＋PAM HITS FOSS）

🗂️ OPQRST：腹痛の基本構造を問診からつかむ

  • O: Onset（発症時期）
    急性 vs 慢性。突然の激しい痛みであれば穿孔・虚血・捻転などの緊急疾患を疑う。
  • P: Provocation / Palliation（誘因・軽快因子）
    食後悪化（胆石、腸管虚血）、前屈で軽快（膵炎）など、姿勢や食事との関連に注目。
  • Q: Quality（痛みの性質）
    疝痛（結石・閉塞）、灼熱感（GERD・潰瘍）、鈍痛（腫瘍・炎症）などのパターンに分類。
  • R: Region / Radiation（部位・放散）
    RUQ（胆嚢・肝臓）、Epigastrium（胃・膵臓）、RLQ（虫垂・婦人科）など部位ごとの責任臓器を意識する。放散（肩＝胆嚢、背部＝膵臓）も重要。
  • S: Severity（強さ）
    NRSでスコア化し、経過観察や鎮痛評価の指標とする。
  • T: Timing（時間経過）
    持続 vs 間欠、夜間の痛み、月経周期との関係、食後との時間的関連も問う。

📘 Column：放散痛（Referred Pain）の理解が診断に効く！

UpToDateによると、内臓由来の痛み（visceral pain）は体性神経ではなく自律神経を介して知覚されるため、痛みの局所が曖昧であり、しばしば離れた部位に放散することがあります。

  • 胆嚢・胆石疾患 → 右上腹部→右肩（肩甲骨下部）に放散
  • 急性膵炎 → 心窩部痛→背部への放散
  • 尿路結石 → 側腹部→鼠径部への疝痛性放散
  • 下壁心筋梗塞 → 心窩部〜右上腹部に腹痛として誤認されることあり

このように、放散痛のパターンを知っておくことは、

  • 痛みを「見かけの場所」だけで判断することを防ぎ、
  • “なぜこの部位に痛みを感じているのか”を解剖学的・神経学的に理解し、
  • 鑑別の幅を広げる手がかりになります。

🍽️ 食事との関連：腹痛の問診で見逃せない観点

  • 食後に痛む（胆石、膵炎、胃潰瘍、腸管虚血）
  • 空腹時に痛む（胃・十二指腸潰瘍）
  • 脂っこいものを食べた後（胆道系）
  • 外食や集団での喫食歴（感染性腸炎、寄生虫）
  • 生もの・未加熱の魚介類（アニサキスなど）

💊 全身症状と薬剤使用の聴取

「お腹以外に痛いところはありますか？」という問いから、関節痛・腰痛・筋痛が引き出せると、NSAIDsの使用歴につながることがある。

市販薬（頭痛薬、生理痛）や慢性薬（関節リウマチなど）のNSAIDs＋ステロイド併用は、消化性潰瘍や穿孔の大きなリスク要因。

🧠 Semantic Qualifier：問診内容の二軸整理

分類軸 解釈 関連する疾患
急性 vs 慢性 急性：数時間〜数日内／慢性：週単位以上 穿孔、感染、捻転 vs IBD、機能性疾患
局在 vs 広範 局在＝限局した病変／広範＝腸管ガス、心理的要因も 虫垂炎、胆嚢炎 vs IBS、胃腸炎
疝痛性 vs 持続性 疝痛＝波がある／持続＝炎症や腫瘍 尿路結石、腸閉塞 vs 虫垂炎、膵炎

📋 PAM HITS FOSS：背景要因をもらさず問う

  • P (Previous/Past medical history)：潰瘍、IBD、婦人科疾患など
  • A (Allergy)：薬剤や食物アレルギー
  • M (Medications)：NSAIDs（潰瘍）、抗凝固薬（出血）、抗菌薬（偽膜性腸炎）
  • H (Hospitalization)：過去の入院・腹部手術
  • I (Injury)：腹部外傷の既往
  • T (Trauma)：精神的外傷、ストレス背景も含める
  • S (Surgery)：術後癒着、閉塞のリスク
  • F (Family history)：消化器がん、IBDの家族歴
  • O (OBGYN)：月経周期、最終月経、避妊、妊娠歴、不妊治療
  • S (Sexual history)：性感染症、避妊、性行為歴
  • S (Social history)：飲酒、喫煙、食生活、ストレス、運動、便秘傾向

📎 関連記事：腹痛とつながる周辺症候

下痢や便秘、嘔気・嘔吐は腹痛とも関連の深い症候です。 何を聞いたらいいのか、どんな鑑別があるのかについては以下の記事を参考にしてください

Step 2：身体診察（視診・聴診・打診・触診・直腸診・婦人科診察）

👀 視診（Inspection）

  • 姿勢・表情：胎児位・顔面蒼白は強い痛みを示唆
  • 腹部膨隆・手術痕：腸閉塞・術後癒着を示唆
  • 皮疹：帯状疱疹・HSP（紫斑病）も視診で確認

👂 聴診（Auscultation）

  • 蠕動音：亢進なら機械的イレウス、減弱なら麻痺性イレウスや腹膜炎
  • 血管雑音：動脈瘤・腸管虚血の可能性

🫳 打診（Percussion）

  • 鼓音：腸閉塞では鼓音亢進、腹水では濁音移動
  • 肝濁音消失：胃穿孔によるfree airの可能性

🤲 触診（Palpation）

痛みの位置から想起される臓器に意識を集中し、「手で探る」のではなく「頭で描きながら」触れるのがコツ。

領域 主な関連臓器
右上腹部（RUQ） 肝臓、胆嚢、胆管、十二指腸、右腎
左上腹部（LUQ） 胃、脾臓、膵尾部、左腎
心窩部（Epigastrium） 胃、膵、十二指腸、肝左葉、大動脈
右下腹部（RLQ） 虫垂、回盲部、右卵巣・卵管、右尿管
左下腹部（LLQ） S状結腸、左卵巣・卵管、左尿管
臍周囲（Periumbilical） 小腸、腸間膜、腹部大動脈

放散痛にも注意（膵炎→背部、胆嚢炎→右肩など）。

📍 圧痛の部位・筋性防御・反跳痛

  • 圧痛：限局性かびまん性かを確認
  • 反跳痛：炎症の波及を示唆
  • 筋性防御：自発的 or 他動的を評価

🩻 代表的徴候

  • RUQ：Murphy徴候（胆嚢炎）、Courvoisier徴候（膵頭部腫瘍）
  • RLQ：McBurney点、Rovsing徴候、Psoas徴候（虫垂炎）
  • 心窩部：圧痛（胃潰瘍・膵炎・心疾患）

📝 所見の感度・特異度

  • Murphy徴候：感度約65%、特異度約90%
  • McBurney圧痛：感度約80%、特異度約60%
  • 反跳痛：特異度やや高いが感度は低い

✋ 直腸診（Digital Rectal Exam）

  • 便潜血・直腸腫瘍の確認
  • 骨盤内圧痛・RLQ評価にも有用

🩺 婦人科診察（Pelvic Exam）

  • 妊娠可能年齢女性では必須
  • 子宮頸部動揺痛（PID）、腫瘤触知（卵巣捻転・異所性妊娠）を確認

📝 Column：回盲部疾患に注目

RLQ痛で虫垂炎だけに目を奪われないように：

  • Crohn病：若年者＋再燃＋下痢＋体重減少
  • Meckel憩室：若年の出血・炎症
  • Yersinia腸炎：pseudo-appendicitis
  • 腸結核：慢性右下腹部痛＋微熱＋下痢
  • 悪性腫瘍：発熱・体重減少・腫瘤触知

腸管外症状（EIM）

  • 関節炎（四肢関節）
  • 皮膚病変（結節性紅斑・壊疽性膿皮症）
  • ぶどう膜炎・虹彩炎
  • 原発性硬化性胆管炎

→ これらがある場合はIBDを疑い、早期紹介を検討。

Step 3：検査・画像（必要性と選択の根拠）

🧪 検体検査（Laboratory Tests）

腹痛の原因検索には、以下の血液・尿検査が初期評価に有用です。

  • 血算（CBC）：白血球↑ →感染症や炎症、Hb↓ →出血や貧血
  • CRP・PCT：感染の重症度評価（PCTは細菌感染の示唆に有用）
  • 肝胆道系酵素（AST/ALT, ALP, γ-GTP, T-Bil）：胆道系・肝障害
  • アミラーゼ・リパーゼ：膵炎を疑う場合に
  • 尿検査：尿路感染・尿管結石の鑑別
  • 妊娠反応（尿・血中hCG）：妊娠可能年齢の女性には必須

🖼️ 画像検査（Imaging Studies）

腹痛の原因に応じて、以下の画像検査を選択します。特に高齢者・免疫不全・重症感のある患者では、早期画像化が有用です。

▶ X線（立位腹部単純写真）

  • 腸閉塞（niveau像）、消化管穿孔（free air）の評価に
  • ただし感度は低く、補助的な位置づけ

▶ CT（腹部造影CT）

  • 診断精度が高く、急性腹症のゴールドスタンダード
  • 腸管虚血、膵炎、穿孔、腫瘍、膿瘍などの評価に有用
  • 造影剤使用の可否、腎機能、アレルギー歴には要注意

▶ 腹部超音波（Abdominal Ultrasound）

非侵襲的かつ bedsideで可能な検査であり、POCUS（Point-of-care Ultrasound）としても非常に有用です。

  • 胆嚢炎：胆嚢壁肥厚、胆石、Murphy徴候
  • 虫垂炎：非圧迫性の肥厚した虫垂を描出できれば有力
  • 腹水・腫瘤・膿瘍：穿刺可能な貯留液の確認
  • 婦人科疾患：卵巣捻転、異所性妊娠などに対して経膣エコーを含め活用

特に救急外来では、RUQ painに対するFAST scanや胆嚢評価、RLQ painに対する虫垂描出、骨盤内病変のスクリーニングに広く使われます。

📝 Column：POCUSで見逃さないためのチェックポイント

  • 虫垂炎を疑う場合、盲腸部の探索を丁寧に（深部・ガス影に注意）
  • 胆嚢は短軸・長軸で確認し、wall厚＞3mmは胆嚢炎を示唆
  • 腹水があれば、Douglas窩や側腹部で貯留部位の評価を

また、POCUSは繰り返し評価が可能であり、疼痛部位に絞ったtargeted approachができる点も大きな利点です。

【症例を振り返る】

Step 1：問診の振り返り

医師：「今日はどうされましたか？」
患者：「2〜3日前からおへその右下がズキズキします。熱はないんですが、食欲がなくて…」

OPQRSTとPAM HITS FOSSを丁寧に確認すると、以下の情報が得られました：

  • O（Onset）：2〜3日前から、自然発症
  • P（Provocation / Palliation）：特に誘因なし、体動で少し悪化
  • Q（Quality）：ズキズキするような痛み
  • R（Region / Radiation）：臍の右下あたり（RLQ）、放散なし
  • S（Severity）：4〜5/10程度、我慢できるが気になる
  • T（Timing）：1日中、ときどき強くなる

PAM HITS FOSS：

  • 既往歴：特記事項なし
  • アレルギー：なし
  • 内服歴：なし
  • 入院歴・手術歴・外傷歴：なし
  • 家族歴：特記事項なし
  • 婦人科歴：月経周期は規則的、最終月経は2週間前
  • 妊娠歴：妊娠歴なし、避妊はコンドーム使用
  • 性交歴：あり（現在は単一パートナーとの安定した関係）
  • 食事歴：普段通り、特記事項なし（生ものなし）
  • 周囲の感染者：家族・職場ともに体調不良者なし
  • 同居歴：家族と同居（健康状態良好）
  • 旅行歴：国内外含め過去2週間の移動歴なし
  • 喫煙・飲酒・薬物使用：なし
  • 睡眠・ストレス・運動習慣：変化なし

▼まとめ

  • Fact：20代女性、2日前からのRLQ pain、食欲低下、発熱なし
  • Problem：Subacute RLQ pain without systemic signs
  • Hypothesis（VITAMIN CDE）：
    • I（Infection）:虫垂炎、PID、感染性腸炎
    • N（Neoplasm）:卵巣腫瘍（茎捻転）
    • C（Congenital）:Meckel憩室
    • D（Degenerative）:便秘
    • E（Endocrine / Ectopic）：異所性妊娠

🟦 Step 2：身体診察の振り返り

  • 視診：膨隆なし、皮疹なし、手術痕なし
  • 聴診：蠕動音は正常範囲
  • 打診：鼓音正常、肝濁音も保たれている
  • 触診：RLQに限局する圧痛あり、McBurney点圧痛＋、反跳痛（＋）、筋性防御なし
  • 直腸診：圧痛なし、血便なし
  • 婦人科診察：内診にて右付属器圧痛あり、腫瘤の触知なし、子宮頸部動揺痛（−）

▼診察所見の解釈：虫垂炎や回盲部病変、卵巣由来の疾患が疑われる

🟦 Step 3：検査・画像の振り返り

  • 血液検査：WBC 11,200 /μL, CRP 1.8 mg/dL（軽度上昇）
  • 尿検査：妊娠反応陰性、尿中白血球・血尿なし
  • 腹部超音波（POCUS）：虫垂は不明瞭、卵巣腫大なし。free fluidもなし
  • 腹部CT：虫垂腫大（径9mm）、壁肥厚＋周囲脂肪織濃度上昇（典型的虫垂炎所見）

▼結論：急性虫垂炎の診断。婦人科疾患・妊娠は除外できた。

では、診断がある程度ついた段階で、どのようにすればよいのでしょうか？
次は、必要に応じて専門医へ紹介する際のポイントを整理してみましょう。

【紹介を考えるポイント】

腹痛は日常診療でよく遭遇する症候ですが、背景に外科的疾患や婦人科疾患、重篤な内科疾患が潜んでいる場合は、適切なタイミングで専門医へ紹介する判断が求められます。

📍 どのような場合に紹介を考慮すべきか？

  • 腹膜刺激症状（反跳痛、筋性防御、板状硬）を認める
  • ショック兆候（BP低下、頻脈、意識障害など）を伴う
  • 画像上の緊急疾患（穿孔、腸閉塞、胆嚢炎、腎盂腎炎、子宮外妊娠など）が疑われる
  • 治療抵抗性で経過観察中に増悪してきた場合
  • 婦人科疾患が強く疑われる（圧痛＋腫瘤、経膣出血、不正出血など）

🧪 専門医に紹介する前に行っておきたい評価・検査

  • 身体所見の再評価（特に腹膜刺激症状の有無）
  • POCUSまたは腹部超音波による初期スクリーニング
  • 採血：WBC, CRP, PCT, 腎肝機能, β-hCG（妊娠可能年齢女性）
  • 尿検査：尿路感染、血尿の除外
  • 腹部CT（造影）：造影禁忌がなければ、より確定的な診断へ

また、専門医に紹介する際は、時間経過に沿った腹部所見の推移や、POCUS所見、初期対応（抗菌薬、輸液など）を明記しておくとスムーズです。

Column：虫垂炎（Appendicitis）では？

🔍 重症度評価と加療方針

虫垂炎は、単純性（Uncomplicated）と複雑性（Complicated）に分類され、それぞれ治療戦略が異なります。

▶ 単純性虫垂炎（Uncomplicated）

  • 穿孔・膿瘍・壊疽・腹膜炎を伴わないもの
  • 画像所見や臨床所見で合併症が否定的な場合
  • 治療の選択肢：
    • 標準は手術（腹腔鏡下虫垂切除）
    • 抗菌薬単独治療も選択肢：
      • 手術回避を希望する場合や、手術リスクが高い患者に適用
      • 成功率は約60〜70%、29％が90日以内に切除に至る（CODA trial）:contentReference[oaicite:1]{index=1}
      • 90日までの健康状態は手術と非劣性。appendicolithがある場合は再手術・合併症リスクが増加:contentReference[oaicite:2]{index=2}
      • メタ解析でも、1年後の治癒率は手術 88–96% vs 抗菌薬 60–70%、再入院率 14–22%、合併症は抗菌薬群の方が少ない傾向あるが、治療効果は手術が上回る:contentReference[oaicite:3]{index=3}

▶ 複雑性虫垂炎（Complicated）

  • 穿孔、膿瘍、壊疽、腹膜炎などを伴うもの
  • 画像や臨床所見で合併症ありと判断された場合
  • 原則：手術が標準
  • 保存的治療＋ドレナージ、間隔ヘルス療法（interval appendectomy）を選択する場合もあり

🧮 Alvaradoスコア：診断と治療の判断材料

項目 点数
移動性右下腹部痛 1
食欲不振 1
悪心・嘔吐 1
RLQ圧痛 2
反跳痛 1
発熱（>37.5℃） 1
白血球↑（>10,000/μL） 2
左方シフト 1
合計 10点満点

スコア評価：

  • 1–4点：虫垂炎の可能性低い
  • 5–6点：経過観察・画像検査（CT/POCUS）要検討
  • 7点以上：手術適応強く考慮すべき

Alvaradoスコアは診断補助ツールとして有用ですが、単独で手術・保存療法を決定するものではありません。

✅ 紹介すべきタイミング

  • Alvaradoスコア≥7、または画像で虫垂径6mm以上や炎症指標ありなら**速やかに外科へ紹介**
  • 抗菌薬単独治療を検討する場合、**shared decision-making**のうえで外科医との連携が望ましい
  • 合併症（穿孔・膿瘍・腹膜炎）を疑う所見があれば、**緊急外科処置＋集中管理**へ導く

🗂️ Column：虫垂炎治療まとめ

  • Uncomplicated：手術が基本、選択的に抗菌薬単独も可能
  • Complicated：手術が第一、ドレナージ併用例も
  • 抗菌薬単独は再発リスク約20–30%、90日以内に約29%が手術に至る研究あり（CODA trial）:contentReference[oaicite:4]{index=4}
  • appendicolith存在は治療失敗率上昇のリスク因子として重要:contentReference[oaicite:5]{index=5}

Column：IBS（過敏性腸症候群）について

外来で比較的多く出会う疾患として、IBS（Irritable Bowel Syndrome）があります。
IBSは構造的・生化学的異常がなく、腹痛と便通異常を主徴とする慢性疾患で、非専門医でも初期対応が可能です。

📌 定義と疫学

    • Rome IV基準：過去3か月で週1回以上の腹痛＋排便による改善・排便回数／形状の変化を2項目以上満たすことで診断 :contentReference[oaicite:1]{index=1}。
    • 有病率は約4–8%、特に20–40代の女性に多い :contentReference[oaicite:2]{index=2}。

🧭 主な症型（下記の分類はガイドラインでは頻用されます）

  • IBS-C：便秘優位（硬便25%以上）
  • IBS-D：下痢優位
  • IBS-M：混合型
  • IBS-U：分類不能型 :contentReference[oaicite:3]{index=3}

🔍 診断のポイント

  • 構造的疾患ではないため、大半は問診とBristol Stool Scaleで診断可 :contentReference[oaicite:4]{index=4}。
  • Alarm features（赤 flags）がある場合は専門検査を要検討
    • 例：直腸出血、体重減少、貧血、夜間症状、50歳以上の発症など :contentReference[oaicite:5]{index=5}。
  • IBS-Dや混合型では、セリアック病の除外（血清抗体）、炎症性腸疾患除外のため便性カルプロテクチンを考慮 :contentReference[oaicite:6]{index=6}。

🩺 初期治療戦略

  • 生活・食事指導：
    • レギュラーな食事、低脂肪・低FODMAP食、可溶性食物繊維（サイリウムなど） :contentReference[oaicite:7]{index=7}。
    • ストレス軽減・規則的運動も推奨 :contentReference[oaicite:8]{index=8}。
  • 薬物療法（症状に応じた選択）：
    • IBS-C：可溶性食物繊維、PEG製剤、lubiprostone・linaclotideなどの腸管分泌促進薬 :contentReference[oaicite:9]{index=9}。
    • IBS-D：ロペラミド、リファキシミン、胆汁酸吸着剤、5-HT3拮抗薬など :contentReference[oaicite:10]{index=10}。
    • 全症型：抗痙攣薬（ジキシクロミン等）、TCAなどの神経調節薬、腸脳心理療法など :contentReference[oaicite:11]{index=11}。

💡 自己管理と補完療法

  • プロバイオティクス、ペパーミントオイル、ペプチド療法などは補助的に有用 :contentReference[oaicite:12]{index=12}。
  • ストレス対処法や心理療法（CBT、腸脳療法）は長期的改善に役立つ :contentReference[oaicite:13]{index=13}。

🏥 紹介すべきタイミング

  • 赤 flags出現時（例：体重減少、直腸出血、夜間症状など）
  • 生活・初期薬物で改善せず、3〜6か月経っても症状継続する場合
  • 診断が不明確で、IBD・セリアック病疑いがある場合

IBSは慢性疾患ですが、適切な生活指導と薬物治療により多くの症例でQOLが改善されます。

Column：感染性胃腸炎（Infectious Gastroenteritis）

感染性胃腸炎は急性の下痢・嘔吐を主症状とし、ほとんどが自然軽快しますが、一部では重症化や脱水による合併症のリスクがあります。

📌 原因・疫学

  • ウイルス性（ノロ・ロタウイルス）が50～70%、細菌性が15～20%、寄生虫性が10～15%とされます :contentReference[oaicite:1]{index=1}。
  • ノロウイルスやロタウイルスが成人・小児で最も頻度が高く、Campylobacter, Salmonella, Shigellaも代表的:contentReference[oaicite:2]{index=2}。

🔍 臨床像と評価のポイント

  • 急性発症（24～72時間）で、痙攣性腹痛＋下痢・嘔吐を伴う:contentReference[oaicite:3]{index=3}。
  • 重症リスクは脱水（頻回の下痢・嘔吐、乏尿）、高齢者、免疫抑制状態、妊婦など:contentReference[oaicite:4]{index=4}。
  • 赤 flags（血便、持続性高熱、夜間症状、体重減少など）があれば精密検査・入院も検討:contentReference[oaicite:5]{index=5}。

🧃 初期対応・治療の基本

  • 経口補水（ORS）：軽中等度脱水では第一選択 :contentReference[oaicite:6]{index=6}。
  • 静注輸液：重度脱水やOral不可時に使用 :contentReference[oaicite:7]{index=7}。
  • 食事：BRAT食や澄んだスープなど、脂肪や刺激物を避けて徐々に通常食へ移行 :contentReference[oaicite:8]{index=8}。

💊 薬物療法（補完治療）

  • 抗モチリティ薬（ロペラミド）：非炎症性下痢の成人では有効だが、血便や高熱がある場合は使用しない :contentReference[oaicite:9]{index=9}。
  • 制吐薬（オンダンセトロン）：嘔吐で経口補水困難な小児・思春期に有用 :contentReference[oaicite:10]{index=10}。
  • プロバイオティクス：軽症例では短期間使用が症状軽減に有用との報告あり :contentReference[oaicite:11]{index=11}。

🧬 抗菌薬の適応

  • 基本的に軽中等度の感染性胃腸炎では不要 :contentReference[oaicite:12]{index=12}。
  • 下記の場合に限定して使用推奨：
    • 重度の脱水や発熱・腹痛・血便を伴う赤痢様病変（Shigellaなど）
    • 免疫抑制状態、旅行者下痢、3ヶ月未満の乳児、60℃超の発熱

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🏥 専門医に紹介すべきタイミング

  • 重度脱水またはショック兆候がある場合
  • 血便・持続性高熱・激しい腹痛がある
  • 免疫抑制状態・高齢・新生児などハイリスク群
  • ORSで改善せず、24時間以上症状が継続する場合
  • 感染性以外の合併症や別疾患疑いがある場合

適切な初期対応により多くの例は軽快しますが、Red flagsがある場合は速やかに総合診療医や感染症、救急、消化器医師への紹介が推奨されます。

Tips（問診・身体診察のコツ）

  • 痛みの部位＝鑑別の出発点：腹部は9分割よりも6領域（心窩部、右上腹部、左上腹部、右下腹部、左下腹部、下腹部）で捉えると実臨床に即している。
  • 視診・聴診→触診の順番を守る：触診による疼痛で腹部がこわばる前に、視診と聴診で情報を得る。
  • 反跳痛や筋性防御＝腹膜刺激症状：ただし主観的要素も強いため、POCUSとの併用で判断精度を上げる。
  • 痛みの性質を意識する：疝痛（波状的）、持続痛、放散（右肩・背部など）を問診から拾い上げよう。
  • 患者の動きにも注目：体位変換で楽になる（胆石）、動けない（腹膜炎）など、観察が重要。
  • 下腹部痛では婦人科疾患も常に考慮：月経歴・避妊法・性交歴の確認が不可欠。
  • 高齢者では症状が乏しいことも：痛みが軽度でも、穿孔・腸閉塞・腸間膜虚血などの重篤疾患の可能性に注意。

Clinical Pearls

🧠 “Never let the sun rise or set on a bowel obstruction.”
― Surgical proverb
「腸閉塞を見逃して、朝日や夕日を迎えてはならない」

🧠 “Pain out of proportion to physical findings is mesenteric ischemia until proven otherwise.”
― Emergency medicine teaching
「診察所見よりも痛みが強すぎるなら、腸間膜虚血をまず疑え」

🧠 “All that vomits is not gastroenteritis.”
― Clinical wisdom
「嘔吐するからといって、それがすべて胃腸炎とは限らない」

🧠 “Old age and belly pain are a dangerous combination.”
― ED aphorism
「高齢者＋腹痛は要注意の組み合わせ」

14. Useful Medical Expressions（医療英語フレーズ）

  • Where exactly does it hurt?（どのあたりが痛みますか？）
  • Is the pain constant or does it come and go?（痛みは持続的ですか？波がありますか？）
  • Does anything make it better or worse?（何かで楽になったり悪化したりしますか？）
  • Have you had any nausea, vomiting, or diarrhea?（吐き気・嘔吐・下痢はありますか？）
  • Have you noticed any blood in your stool?（便に血が混じっていましたか？）
  • Is there any chance you might be pregnant?（妊娠の可能性はありますか？）

Layman’s Terms & Idioms（患者向けの優しい言葉）

  • Stomach bug = 感染性胃腸炎（例：ノロウイルス）
  • Bloating = お腹の張り
  • Cramping = 差し込むような痛み、キリキリする痛み
  • Tummy ache = おなかの痛み（child-friendly）
  • Throwing up = 嘔吐する（= vomiting）
  • Backed up = 便秘気味（＝ constipated）

Medical English Glossary（用語解説）

医学用語 英語 説明
虫垂炎 Appendicitis 右下腹部痛の代表疾患。手術または抗菌薬治療が必要。
腹膜刺激症状 Peritoneal signs 反跳痛や筋性防御など、腹膜炎を示唆する身体所見。
胆嚢炎 Cholecystitis 右上腹部のMurphy徴候で疑う。胆石が原因のことが多い。
腸閉塞 Bowel obstruction ガス貯留や嘔吐を伴う。高音の蠕動音が特徴。
腸間膜虚血 Mesenteric ischemia 疼痛が強いが診察所見に乏しい。高齢者に多い緊急疾患。
炎症性腸疾患 Inflammatory Bowel Disease (IBD) Crohn病や潰瘍性大腸炎の総称。腸管外症状にも注意。

記事のまとめ

腹痛は日常診療で頻繁に遭遇する症候でありながら、その背景には緊急性の高い疾患から機能性疾患まで非常に幅広い鑑別が存在します。
本記事では、「部位・時間経過・随伴症状」を軸にしたアプローチを中心に、問診・身体診察・検査の3ステップで診断推論を進めてきました。

特に、痛みの部位ごとに想起すべき臓器を明確にイメージしながら身体診察を進めること、POCUSや腹部エコーを積極的に活用することは、診断精度の向上に寄与します。

また、腹痛と強く関連する症状である下痢・便秘、および嘔気・嘔吐は、原因疾患を絞り込む上でも、治療戦略を立てる上でも不可欠な手がかりです。

  • たとえば発熱＋下痢＋RLQ痛であれば感染性腸炎やCrohn病が想起され、
  • 便秘＋左下腹部痛であればS状結腸に病変を持つ憩室炎の可能性が高くなります。
  • 嘔気や嘔吐は腸閉塞や消化管穿孔といった外科的疾患のサインであることも。

したがって、腹痛という「症状」だけでなく、複数の症状を横断的に評価する力が求められます。
本記事をベースに、ぜひ以下の症候別記事もあわせてご参照ください。

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【Reference】

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  2. UpToDate. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. Last updated Apr 2024.
  3. UpToDate. Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation. Last updated Mar 2024.
  4. UpToDate. Acute appendicitis in adults: Management. Last updated May 2024.
  5. UpToDate. Irritable bowel syndrome in adults: Clinical manifestations and diagnosis. Last updated May 2024.
  6. UpToDate. Infectious diarrhea: Clinical manifestations and diagnosis. Last updated May 2024.
  7. UpToDate. Approach to the adult with nausea and vomiting. Last updated Apr 2024.
  8. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient have appendicitis? JAMA. 1996;276(19):1589–1594.
  9. Andersson RE. The natural history and traditional management of appendicitis revisited: spontaneous resolution and predominance of prehospital perforations imply that a correct diagnosis is more important than an early diagnosis. World J Surg. 2007;31(1):86–92.
  10. Salminen P, et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis. JAMA. 2015;313(23):2340–2348. doi:10.1001/jama.2015.6154.

「🩺 腹痛の診かた — それ、“なんとなく胃腸炎”で片づけてませんか？」への1件のフィードバック

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