🌡️ 発熱の診かた — その熱、本当に“風邪”ですか？

「とりあえず抗生剤」はもう卒業。
診察室で迷わない、“火元探し”の全技法を一気に整理します。

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📌 この記事で学べること

• 発熱の原因をVITAMIN CDEで分類し、見逃せない疾患を見落とさない視点
• Step-by-stepで診ていく診察法（問診・身体診察・検査）
• 日常診療で迷わない「fever work-up」の全体像

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🚪 導入症例

「2日前から熱が出ていて…」
36歳の女性がクリニックを受診。
「熱が続いてしんどい」とのことで、最初は風邪かと思っていたが、なかなか下がらず不安になって来院した。
診察室であなたはふと立ち止まる。
「この熱、“風邪”で片づけていいのだろうか？」

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🤔 どう考える？ — “風邪”で片づける前に

「発熱？まあ、風邪でしょう」で終わらせていませんか？
問診も診察も“なんとなく”流してしまって、ルーチンで検査を出してはいませんか？

実はそれ、誰もが通る道です。
でも本当は、発熱こそが“臨床推論”の腕の見せ所。
そして、家庭医や総合診療医の“本領発揮”の場なんです。

この症状の裏にある“火元”はどこか？
ただの上気道感染かもしれないし、全身の炎症反応を反映した“何か”のサインかもしれない。
だからこそ、背景を知り、体の声を拾い上げて、意味を読み解いていく──
まさに“診断推論”という名の探索が始まります。

しかも発熱の診かたを磨くことで、他の症状にも応用が効くようになります。
咳、倦怠感、関節痛、体重減少……どれも「火元を探す」アプローチは同じです。

つまり、「発熱」は診断力の筋トレ。
しかも頻度はめちゃくちゃ高い。
ここで立ち止まって、「ちゃんと診る」力を身につけておけば、
明日の診療がきっと変わるはずです。

さあ、この患者さんの“熱の正体”を一緒に探っていきましょう。
まずはどこから手をつけるべきか？
最初の一歩は、目の前の事実（Fact）を正しく拾い上げるところからです。

🧭 Step 1：まず“どう考えるか”を決める — Fact → Problem → Hypothesis

診断は、仮説を立てて、それを検証していく“旅”のようなもの。 ただしこの旅の出発点は、「いきなり答えを出す」ことではありません。

まずやるべきは── 目の前にある事実（Fact）を、どう捉えるか。

たとえば患者の訴えや発熱の持続期間、伴う症状や背景疾患などを一つずつ拾い上げていきます。 次に、それらを意味のある医学的な言葉（Problem）に“翻訳”していきます。

ここで役に立つのがSemantic Qualifier（意味を持った対比の軸）です：

• 急性か？慢性か？
• 局所か？全身か？
• 持続的か？間欠的か？
• 発熱パターンに特徴はあるか？（弛張熱・間欠熱 など）

こうして導き出した“Problem”をもとに、 「では、何が考えられるか？」という仮説（Hypothesis）へとつなげていきます。

ここではまだ診断をつける段階ではありません。 むしろ、「このあとの問診・診察で集めにいくべき情報（NTK＝Need To Know）」を意識しながら、 複数の仮説をたてるところまでがこのStepの目的です。

そして── その“Fact”を集めるための武器が、問診力と診察力。 次のステップでは、どんな情報を聞き出し、どのように拾っていくかを具体的に見ていきましょう。

🗣️ Step 2：問診で何を聞くか？──“情報を集めに行く”という姿勢

「熱があるんです…」と患者さんが話し始めたとき、あなたは何をどう聞き返しますか？

まずは、開かれた質問（open question）からスタートしよう。

「どんなふうに体調が悪くなってきましたか？」
「どんなときに一番つらいですか？」
「ほかに気になる症状はありますか？」

それに対する答えが、あなたの“旅の地図”になる。
ここから、Factを集め、Problem（医学的に意味づけ）し、Hypothesis（仮説）を立てていく──診断の最初の一歩が、まさにこの問診なのです。

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🧩 どう情報を集める？〜問診の3つの視点〜

【1】経過：その“熱”はどう始まり、どう続いている？

• 「2日前から熱が出てます」──それって 急性発症？
• 「夜だけ熱が上がる気がします」──それって 周期性？
• 発症様式・持続時間・パターンの違いが、鑑別の幅を絞る鍵になる

【2】部位と随伴症状：どこに何が起きている？

• 「咳が出る」「喉が痛い」「寒気がする」── 局所の感染？それとも全身の反応？
• 「実は足が腫れてて…」そんな一言が、DVT→肺塞栓→発熱につながることも
• “症状がない”ことも重要な所見。「他は大丈夫です」は見逃し厳禁

【3】背景因子：その人が“どんな人か”を知る（PAM HITS FOSS）

項目	内容の例
Past Medical History	がん、糖尿病、免疫疾患、透析患者など
Allergies	抗菌薬や解熱剤のアレルギー
Medications	免疫抑制剤、抗がん剤、ステロイド、漢方
Hospitalizations	最近の入院・手術歴（院内感染や医原性の視点）
Immunization	インフル、COVID、帯状疱疹など
Transfusions	輸血歴（感染症リスク）
Surgical History	特に脾臓摘出歴（敗血症の感受性↑）
Family History	遺伝疾患、がん、自己免疫疾患など
OBGYN / Travel	月経・妊娠・出産・婦人科疾患、海外・温泉・キャンプ
Social History	介護施設、喫煙・飲酒、ペット、集団生活、生活保護など
Sexual History	性感染症のリスク、パートナー歴、保護の有無

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🧭 このStepで大事なこと

• ここで得たFactは、Step 1で提示した「Problem→Hypothesis」の思考フレームに沿って、次の診断に活かしていく
• まだこの時点では“診断をつける”のではなく、「必要な情報（NTK）を明確にして、何を次に集めに行くべきか」を考える段階

診断は、情報を集める旅。その第一歩が問診。
次は身体所見で、仮説に一歩踏み込んでみよう。

🩺 Step 3：身体診察で何を見る？──“仮説に一歩踏み込む”ステージ

問診で得た情報（Fact）から仮説（Hypothesis）を立てたら、次はそれを裏付ける・崩すための身体診察。
ここで大切なのは、「とりあえず聴診器」ではなく、目的を持って全身を診ること。

🔍 Systematic Head-to-Toe のすすめ

以下のように全身を網羅的に診察し、見逃しを減らしつつ、仮説の検証につなげるのがポイント：

• 全身状態：バイタル（特に発熱の型）、皮膚の乾燥/冷感、意識レベル
• 頭頸部：結膜（貧血）、眼球突出、項部硬直、咽頭発赤・膿栓、頸部リンパ節腫脹
• 胸部：呼吸音（rhonchi, crackles）、心音（雑音、Ⅲ音）、打診音の変化
• 腹部：圧痛（局在性かびまん性か）、肝脾腫、Murphy徴候、腸蠕動音
• 四肢・末梢：関節炎、浮腫、DVTの兆候、皮疹、点状出血や紫斑
• 神経：項部硬直、Babinski徴候、病的反射

🧰 補助診察ツールを使おう

「身体診察は古くない、むしろ今こそ武器になる」
以下のような器具を使うことで、仮説の幅がグッと広がる：

道具	使用ポイント
眼底鏡（fundoscopy）	乳頭浮腫（髄膜炎、脳圧亢進）や眼底出血（感染性心内膜炎）
耳鏡（otoscope）	中耳炎の確認（小児の発熱や高齢者の感染症）
聴診器	呼吸音の左右差、心雑音の評価
ペンライト	咽頭所見、対光反射、項部硬直の確認
舌圧子	扁桃周囲膿瘍や咽頭の観察

※基本の器具（聴診器・ペンライト・舌圧子）は言及せずとも使用前提とする。

🧠 ここでの判断ポイント

• 身体所見は、“見たもの”だけでなく、“見なかったもの”も重要な情報（negative finding）
• 身体所見だけで診断に至らなくても、次に何をするかの判断材料として非常に重要
• このStepでは、「仮説を検証するために、どの身体所見がKeyになるか」を明確にしておこう

🗨️ Clinical Thinking Note

「身体診察のスキルは、超音波や画像があっても色あせない。
診察で仮説が確信に変わる瞬間がある。──その快感を知ってほしい。」

🧪 Step 4：検体検査で何がわかる？──“Factを数値で裏づける”ステージ

問診・身体所見で得られた仮説（Hypothesis）を、検体検査で絞り込む・補強するパート。
ここでは「何を調べるか？」だけでなく、「なぜ調べるか？」を考えてから検査に進むのが重要です。

🔍 検査前に考えるべきこと

• 検査前確率（pre-test probability）をもとに、結果が診断にどう影響するかを予測する
• この検査で○○が陽性なら、診断をより確定できるか？
• 陰性なら、代わりに何を想定し、次に何をすべきか？
• “とりあえず採る”を卒業し、「意味ある結果」だけを取りに行く姿勢を持つ

🧠 検査前確率をもとにした判断の例

感染性心内膜炎（IE）を疑った場合、検査前確率が中〜高であれば血培・CRP・PCTに加え、心エコーや頭部MRIなどを早期に検討。
逆に、検査前確率が低ければ、偽陽性リスクの高い検査（例：PCTやβ-Dグルカン）には注意が必要。

✅ 主な検体検査と見どころ

検査	ポイント	解釈のコツ
CBC（血算）	WBCは正常でも感染を否定できない	リンパ球減少 → ウイルスや敗血症を示唆
CRP	48時間でピーク、反応はやや遅い	炎症全般に反応、高感度・低特異度
PCT	細菌性感染にやや特異的	・発症後6–12時間で上昇 ・敗血症で高値を示す ・感度：約85%、特異度：約75%
LFT（肝機能）	薬剤性・肝膿瘍など	AST/ALT, ALP, γ-GTP の比率に注目
UA（尿検査）	膿尿、蛋白尿、潜血	腎盂腎炎や腎障害のスクリーニングに
血培	高熱 or 熱型がある時はマスト	最低2セット、抗菌薬前に
その他	β-Dグルカン、KL-6, ANA, IL-2R, ACTH…	鑑別疾患に応じてカスタマイズ

📈 マーカーの時間的推移と診断特性

• CRP：6時間で上昇、48時間でピーク。感度高いが非特異的（ウイルスでも上昇）
• PCT：細菌感染で6〜12時間以内に上昇。特異度やや高め（ウイルス感染では上昇しにくい）
• WBC：正常でも重症感染を否定できない。高齢者や免疫抑制下では要注意

💡 Tips：この検査で何がわかる？の“言語化”

• 「この検査は、この疾患の根拠を強める or 否定できる」
• 「検査前確率が50%以上 → 検査結果がその後のマネジメントに直結」
• 「陰性なら次の一手も想定しておく」

🗨️ Clinical Thinking Note

検査は武器。振り回すものじゃない。
診断の道具として、戦略的に使いこなそう。
陽性でも陰性でも“その後”を準備したうえで、冷静に打ち手を決めよう。

🖼️ Step 5：画像検査・特殊検査 – 狙って撃つ、診断の最終兵器

問診・身体所見・検体検査で「ここが怪しい」とアタリをつけたあとに行うのが画像・特殊検査。 このステップでは、「闇雲に撮る」ではなく、「この理由で撮る」 を徹底します。

🔍 検査を選ぶ前に考えること

• 検査前確率（Pre-test probability）が高いか？
• 陽性ならどうする？ 陰性ならどう動く？
• 検査後確率（Post-test probability）にどう影響するか？
• 費用、侵襲性、タイミングを含めて「今、それ必要か？」を自問する

🔁 陽性でも「じゃあどうする？」がなければ意味がない。
❌「とりあえずCT」ではなく、「●●が疑わしいからCT」へ。

🧭 代表的な画像・特殊検査と目的

検査	目的・特徴	留意点
胸部X線	肺炎、心不全、腫瘍などの初期評価	感度は高くない。肺炎の初期には所見が出ないことも
胸部CT	肺炎の精査、肺塞栓、腫瘍、リンパ節など	明確な目的があれば撮る。病変の質的評価にも有効
腹部エコー	胆嚢炎、虫垂炎、腎盂腎炎、膿瘍など	ベッドサイドで有用。特に右季肋部の痛みには有効
腹部CT	虫垂炎、腸炎、虚血性腸炎、癌、膿瘍など	造影の有無や年齢、腎機能に留意
心エコー	感染性心内膜炎、心不全、心膜炎など	胸痛・発熱・血培陽性でのIE評価には必須。TEEはより感度高い
頭部MRI	意識変容・けいれん・局所神経症状・IEでの塞栓評価など	発熱＋神経症状があるなら考慮
髄液検査	髄膜炎、脳炎の評価	腰椎穿刺の適応と禁忌に注意
培養（尿・喀痰・便）	起因菌検索	抗菌薬投与前に行うと有効性が高い
特殊検査（KL-6、β-Dグルカン、T-SPOTなど）	鑑別が特定疾患に及ぶとき	疑う根拠がある場合に限って使う

🧠 実際の使い方（Clinical Reasoning）

• 血培陽性＋心雑音 → TEEで感染性心内膜炎の評価
• 頭痛＋熱＋精神症状 → 頭部CTで頭蓋内圧亢進の評価後、腰椎穿刺の可否判断
• 発熱＋右季肋部痛 → 腹部エコーで胆嚢炎を評価

💡 Tips

• 画像検査は万能ではない。「見つからなかったからナシ」とは限らない
• 肺炎は所見が遅れて出ることがある。繰り返し撮る意義も
• IEや免疫不全症例では、頭部MRIや胸部CTも有用
• 「何を見に行くのか」を明文化してから依頼する習慣を

🗨️ Clinical Thinking Note

「検査で診断がつく」のではなく、
「診断を明確にするために、検査を使う」。
画像も道具のひとつにすぎない。問診と診察で“必要性”を証明してから、手を出そう。

🔁 この症例に当てはめると？

さて、ここまでStep1〜5の基本的なアプローチを整理してきました。
では実際に、最初に紹介した症例をもとに、一つずつ適用して振り返ってみましょう。

Step2：問診で得た Fact → Problem → Hypothesis

Step2で学んだ「問診の構造」や「背景情報の把握（PAM HITS FOSS）」を意識しながら、実際の診察室でのやりとりを振り返っていきます。

👩‍⚕️ まずはオープンクエスチョンから
「今日はどうされましたか？」
🧑‍🦰「2日前から熱が出ていて、なんだかしんどくて…解熱剤を飲んでもすぐに上がってしまうんです。」

👩‍⚕️ 経過・随伴症状の把握
「いつからですか？」「どんな症状がありますか？」
🧑‍🦰「2日前からですね。1日2回くらい熱が上がって、寒気と体の節々の痛みもあります。のども痛いし、咳もちょっと出てます。」

👩‍⚕️ 背景情報の確認（PAM HITS FOSS）
「これまでにかかったご病気や、普段飲んでいるお薬はありますか？」
🧑‍🦰「特に大きな病気はなくて、今は薬も飲んでいません。最近、家族も風邪気味でした。」
「ペットや動物との接触はありますか？海外には行きましたか？」
🧑‍🦰「ペットはいません。海外旅行もしていません。」

📌 Fact

• 発熱は2日前から急性に発症
• 1日2回ほどの発熱パターン（間欠熱）
• 咽頭痛・鼻汁・咳嗽・悪寒・筋肉痛といった全身＋上気道症状を伴う
• 家族に同様の症状あり（接触歴）
• 特記すべき既往歴・薬剤・社会歴・リスク因子なし

📌 Problem（semantic qualifierを使用）

• 急性・持続性の発熱
• 全身倦怠感と上気道症状を伴う
• 一般状態は保たれている

📌 Hypothesis（現時点の鑑別）

• ウイルス性上気道炎（最も可能性が高い）：インフルエンザ、COVID-19、アデノウイルスなど
• 溶連菌性咽頭炎：咽頭痛が強く、発熱が持続する場合
• 細菌性肺炎や副鼻腔炎の初期像：咳や熱が続く場合に備えて念頭に

Step3：身体診察での確認と評価

Step2で得たHypothesisをもとに、ここでは「ルールイン・ルールアウト」の視点で身体診察を行います。
特に「見逃してはいけない疾患（Red Flags）」を意識して、全身を系統的にチェックしていきます。

• バイタルサイン：BP 118/76、HR 92、RR 16、SpO₂ 98%、Temp 38.3℃
• 意識・全身状態：意識清明、全身状態は良好
• 皮膚：皮疹なし、黄疸なし
• 咽頭所見：発赤あり、白苔なし（ウイルス性を示唆）
• 頸部リンパ節：軽度腫大、圧痛なし
• 呼吸音：ラ音なし、左右差なし
• 心音：雑音なし、リズム整
• 腹部：平坦、圧痛なし、肝脾腫なし
• 眼底・耳鏡：異常所見なし

→ 総合所見：肺炎や急性重症感染症を示唆する所見は見られず、ウイルス性上気道炎が最も疑われる。

Step4：検体検査による補強と臨床判断

上気道炎が最も疑われる状況だけど、溶連菌や肺炎などの細菌感染も完全には除外できない。
だからこそ、「感染の重症度」や「炎症の質（ウイルス vs 細菌）」を見極めるために、CRP・WBC・PCTを中心とした検体検査を選択。

• PCTが高ければ → 細菌性感染が強く疑われ、抗菌薬の開始を検討
• CRP・WBCも著明に上昇していれば → 胸部X線も視野に入れる
• PCTが低く、CRPも軽度上昇であれば → ウイルス感染と判断し、抗菌薬は不要

🧪 検査結果

• CRP：4.2 mg/dL（中等度上昇）
• WBC：10,800 /μL（好中球優位）
• PCT：0.08 ng/mL（正常）

📌 解釈

• CRPはウイルスでも上昇し得る中等度値
• PCT陰性 → 重症細菌感染は否定的
• WBCは軽度上昇 → ウイルス性も鑑別内

→ 結論：現時点で抗菌薬は不要。対症療法で経過観察。

Step5：画像検査・特殊検査の選択

今回の症例では、肺炎や扁桃炎の可能性を考慮しつつも、以下の理由で画像検査は見送りと判断。

• 呼吸音クリア
• SpO₂ 98%
• 呼吸困難・頻呼吸なし
• 全身状態良好

→ 「肺炎を強く疑う根拠は乏しい」と判断。

📌 Tips

• 画像検査は「診断目的」か「除外診断」がはっきりしているときだけ
• 無症候・安定している患者に“念のため撮る”検査は行わない

🪞 Clinical Reflection

「発熱＝風邪＝抗菌薬」と即断してしまう前に、今回のように丁寧に経過を聴き、背景を把握し、系統的な身体診察を通して「Red Flagsがないこと」を確認することで、多くの患者に対して安全な見極めが可能になります。

また、検査も闇雲にオーダーするのではなく、「この仮説を検証するために、これを測る」という視点を持つことで、臨床推論の制度がぐっと洗練されます。特にPCTのようなバイオマーカーは、検査前確率を踏まえて“診断の重み付け”をしてくれる強力な味方となります。

今後も、「検査の前に問診・身体所見でどこまでわかるか？」を問い続ける習慣を大切にしたいですね。

🧠 Clinical Tips

• 「しんどい」の意味を明確にすることで、熱以外の症状（倦怠感、頭痛、筋肉痛など）の評価が深まる。
• 発熱のパターン（持続か間欠か）から感染症の種類を絞る手がかりになる。
• PCTは重症細菌感染の判断材料として有用。CRPと違いウイルス感染では上がらない。
• 背景情報（PAM HITS FOSS）を網羅することで、リスク要因や感染経路に気づける。
• 検査は“診断の補助”であり、すべてを決めるものではない。問診・診察で見極めたうえで使う。

💡 Clinical Pearls

• “Not all fevers need antibiotics.”（すべての発熱が抗菌薬を必要とするわけではない）
• “Listen to the patient — they’re telling you the diagnosis.”（患者の話の中に診断のヒントがある）
• “Order tests to confirm, not to guess.”（あてずっぽうに検査せず、確認のために使おう）
• “A clear chest does more than a cloudy film.”（きれいな肺音は、濁ったレントゲンより信頼できる）

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📝 本日のまとめ

• 発熱の初期対応では、まず「除外すべき疾患」と「全身状態の評価」が最優先。
• 問診は「経過・部位・背景（PAM HITS FOSS）」を意識して深堀りしよう。
• 身体診察ではRed Flags（髄膜炎・肺炎・膿瘍など）を見逃さない視点が重要。
• CRPやPCTなどのバイオマーカーは「使う目的」を明確にして活用する。
• 画像検査は「狙って取る」ことを徹底し、無駄な検査を減らす判断力を養おう。

今回の症例のように、軽症に見える発熱でも「火元探し」を丁寧に行うことで、無用な抗菌薬投与や過剰検査を避けつつ、見逃しのない診療が可能になります。

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