ふらつき、倦怠感、食欲低下…。
「脱水かな？」と見過ごされてしまいがちなこれらの症状。
でも実は、命に関わる循環血漿量低下（hypovolemia）が隠れているかもしれません。
そのvolume lossは、本当に「水」だけ？
「Naの喪失」と「隠れた出血」、
そして「診察室では見えにくい体液移動（third spacing）」まで――
問診・身体所見・検査の“どこで気づくか”が、医師としての差になる。
この症候ベースのアプローチで、
「なんとなく脱水っぽい」から「volumeの質を見極める」一歩へ。
臨床でよく出会うこの病態を、確実にものにしていきましょう。
この記事で学べること（3つ）
- 循環血漿量低下の定義と分類（脱水 vs volume depletion）を理解できる
- 問診・身体所見からvolume lossを見抜く力が身につく
- 検査・初期対応・輸液戦略の判断基準を整理できる
🧑⚕️ 導入症例：「ふらつき」と「下痢」に隠れたvolume lossのサイン
「朝、立ち上がった瞬間にふらっとして…倒れそうになったんです。
ここ数日、下痢が続いていて食欲もなくて…あんまり水分も摂れてない気がします。」
外来にやってきたのは、65歳の女性。顔色はやや悪く、足取りもふらついている。
バイタルは正常範囲内だが、どこか“volume loss”を感じさせる様子…。
さて、あなたならこの時点で何を疑い、どこから評価を始めるだろうか？
🔍 循環血漿量低下の見抜き方：初期印象からvolume lossを疑う理由
「ふらつき」「下痢」「水分が摂れていない」──
この3点が並んだとき、まっさきに頭に浮かべたいのが循環血漿量低下（hypovolemia）です。
でも、volume lossといっても一枚岩ではありません。
“水だけの喪失（dehydration）”なのか、
“Na＋水の喪失（volume depletion）”なのか、
見極めることでアプローチは大きく変わります。
この時点では、まだ「volumeが足りないかもしれない」レベルの仮説。
大事なのは、“volumeを見る目”を持って診察に入ることです。
では次に、volume lossの質を見抜くための問診に進みましょう。
🧩 症状の整理と鑑別：Fact / Problem / Hypothesesでvolume lossを分解する
volume loss を正しく評価し、適切に対応できるかどうかは、
患者の訴える“ふらつき”や“口渇”といった症状を、
いかに構造的に分類・再定義できるかにかかっています。
ここでは、導入症例をもとに、FPH（Fact / Problem / Hypotheses）の形式で思考を整理していきましょう。
✅ Fact（事実）
- 下痢が3日前から持続している
- 食事・水分摂取が著しく低下している
- 口渇を自覚している
- 起立時にふらつきがある
✅ Problem（semantic qualifierで再定義）
- #起立性低血圧
- #下痢（数日間持続）
- #口渇感
- #経口摂取不良
✅ Hypotheses（Etiologyに基づく大別）
Hypovolemia（循環血漿量低下）は、原因の観点から大きく3つに分類できます。
▶︎ 1. Fluid loss（体外喪失）
「本来体内にあった水分やナトリウムが体外に出てしまった状態」
Dehydration（自由水の喪失）
- 発熱や発汗による水分喪失
- SGLT2阻害薬や糖尿病による浸透圧利尿
- 腎性尿崩症
Volume depletion（Na＋水の喪失）
- 感染性下痢、嘔吐、出血、利尿薬使用
- 副腎不全（Addison病）、尿細管性アシドーシス
▶︎ 2. Internal redistribution（体内再分布：Third space shift）
「水分は体内に存在するが、血管外へ移動してしまい、循環血漿量として利用できない状態」
Third space loss（血管外への移動）
- 急性膵炎、腸閉塞、腹膜炎
- ネフローゼ症候群、肝硬変、熱傷、術後など
▶︎ 3. Inadequate intake / Increased demand（摂取不足／需要上昇）
「必要な水分やNaが体内に取り込まれていない、または消費が過剰な状態」
Dehydration（摂取不足による自由水欠乏）
- 高齢者の経口摂取減少、せん妄、意識障害、絶食
Volume depletion（Na＋水の慢性的な摂取不足）
- 食塩制限、多量発汗、低栄養
Increased demand（需要の増大）
- 感染、術後、発熱、代謝亢進状態
✅ この症例に当てはめると
上記の構造をもとに、今回の症例で挙げられたProblem：
- #起立性低血圧
- #下痢（数日間持続）
- #口渇感
- #経口摂取不良
これらから、最も考えられるvolume lossの機序は、
Fluid loss（感染性下痢によるNa＋水の喪失）と、
Inadequate intake / Increased demand（下痢に伴う摂取量低下、および感染による消費増加）の混合型といえます。
🧠 まとめ：volume lossを構造で捉える意義
Hypovolemiaを「体外喪失（Fluid loss）」「体内再分布（Third spacing）」「摂取不足・需要増大（Inadequate intake / Increased demand）」に分けて考えることで、
volume lossの全体像が明確になり、
問診・身体診察・検査・治療のすべてにおいて判断がブレなくなります。
volume loss を「どこから失ったのか？」という視点で分類しておくと、
“喪失”か、“再分布”か、“摂取不足／需要増大”かという本質的な違いを見極めることができ、
診断精度の向上と治療方針の最適化に大きく寄与します。
では、次のステップとして、具体的に問診・身体診察・検査について考えていきましょう。
🗣️ Step 1：問診で探る volume loss の兆候と原因
前項（Fact / Problem / Hypotheses）で、volume loss の病態は大きく 3 つに分類できることを確認しました。
- Fluid loss（体外喪失）
- Internal redistribution（体内再分布 / third space shift）
- Inadequate intake / Increased demand（摂取不足 / 需要増加）
これらをふまえて、Step 1 では「volume loss の性質」と「原因疾患を絞り込む」ための情報を、問診によって丁寧に集めていきます。
volume loss の原因や性質をつかむには、単なる「脱水」ではなく、
“何が、どのように、どれくらい” 失われたのかを読み取る問診が不可欠です。
このステップでは、OPQRST や PAM HITS FOSS を用いて、volume loss を引き起こす要因を系統的に掘り下げていきます。
🔎 経過と症状の性質を確認する（OPQRST）
- Onset：いつから？ 急性か慢性か？
- Provocative/Palliative：起立時にふらつくか、何かで悪化・軽快するか？
- Quality：ふらつき、口渇、食欲不振など volume loss に関連する主観的症状
- Related symptoms：発熱、嘔吐、下痢、失神などの随伴症状
- Severity：日常生活にどの程度支障があるか？
- Timing：症状の時間経過、悪化傾向、特定の時間帯での変化
📋 背景・リスクを洗い出す（PAM HITS FOSS）
- P（Previous/Past history）：過去にも同様のエピソードを感じたか、糖尿病、副腎不全、CKD、認知症など
- A（Allergy）：特に点滴・薬剤歴との関連がある場合
- M（Medication）：利尿薬、下剤、SGLT2阻害薬など volume に影響する薬剤
- H（Hospitalization）：入院中で絶食・制限があるか
- I（Injury）：転倒や外傷による出血リスク
- T（Trauma）：心理的要因、急な生活環境の変化
- S（Surgery）：最近の手術や麻酔の影響
- F（Family history）：内分泌疾患や出血傾向の家族歴
- O（Obstetric/Gynecologic）：月経過多、妊娠、授乳など
- S（Sexual history）：性感染症や妊娠の可能性
- S（Social history）：独居、水分摂取状況、喫煙、飲酒、薬物使用、食事、睡眠など
🧠 Clinical Thinking Box（問診の視点・よくある聞き漏らし・医療英語）
📌 聞き漏らし・見落としやすい問診ポイント：
- 発汗の有無と程度：熱中症、甲状腺機能亢進症などが背景にある場合も。
- 利尿薬・下剤・サプリの自己使用歴：高齢者やダイエット中の若年層では要注意。
- 食事内容や味の好みの変化：塩分制限・嗜好変化によりNa摂取不足が潜在的に存在。
- 体重変化：短期間での著明な減少はvolume depletionを強く示唆。
- 独居や介護状況：水分摂取機会の減少や生活リズムの乱れにつながる。
💡 英語で volume depletion を表現する時には “intravascular volume loss” や “hypovolemia” が一般的に使われます。また、”dry mucous membranes”（粘膜の乾燥）や “dizziness upon standing”（起立時のふらつき）などの表現は、問診で使える定番フレーズです。
🗣️ 使える英語例：
- “Have you noticed any lightheadedness when you stand up?”
- “How much have you been drinking over the past few days?”
- “Any vomiting or diarrhea lately?”
volume loss の問診では、以下の3つの視点を常に意識するとよいでしょう：
- 喪失しているのか？（Fluid loss）
- 取り込めていないのか？（Inadequate intake）
- 体内で使えなくなっているのか？（Third space shift）
この視点をもとに質問を組み立てれば、volume loss の正体にぐっと近づくことができます。
次は身体診察へと進み、volume 状態を全身で評価していきましょう。
👀 Step 2：身体診察で評価する volume loss の兆候
問診で volume loss の可能性が高まったら、次は身体診察によってその仮説を裏付けていきます。volume 状態は視診・触診・聴診といった基本手技に加え、エコーなどを用いて “全身を一つの循環系” として捉える視点が必要です。
🧠 Clinical Thinking Box
volume loss の所見は “一か所” だけでは捉えきれません。
✅ 粘膜・皮膚・末梢冷感
✅ 脈拍・血圧・起立変化
✅ 心音・尿量・意識レベル
これらをバラバラに見るのではなく、「全体としてどうか？」という統合的評価が大切です。また、利尿薬を使用している患者では「volume が減っているのに血圧は正常」ということもあるため、末梢循環や臨床的印象を優先して評価しましょう。
🔍 身体診察の主な観察ポイント
身体診察は、volume 状態の変化を「体がどう反応しているか」から読み解く行為です。以下の主要所見に加え、補助的な評価も行うことでより正確な判断につながります。
1. バイタルサイン
- 血圧（起立性低血圧：臥位→立位で20/10mmHg以上の低下）
- 脈拍（頻脈は早期の volume loss のサイン）
- 体温（発熱があれば脱水を増悪させる要因）
- 経皮的酸素飽和度（SpO2）
2. 全身状態（General Appearance）
- 傾眠傾向、無気力、反応性低下
- 顔貌（疲弊感、乾燥）
3. 末梢循環の評価
- 手足の冷感、チアノーゼ、末梢毛細血管再充満時間（CRT > 2秒）
- 皮膚の張り（turgor）、口唇の乾燥、舌の乾燥（dry tongue）
- 眼球陥没、結膜の蒼白
4. 心肺腹部の評価
🫀 4-A. 心臓の評価
- 心音：頻拍、III音（volume overload）、IV音（心室硬化）、ギャロップリズム
- 心音減弱：心嚢液貯留（心タンポナーデ）を示唆 → 心エコーへ
- 心膜摩擦音：volume loss による脱水＋炎症（ウイルス性心膜炎など）を考慮
🫁 4-B. 肺の評価
- 呼吸音：無気肺、誤嚥、感染などの合併症評価
- 打診：濁音（胸水や無気肺）、鼓音（過膨張）
- Egophony（”E to A”変換）：胸水上に存在する肺で陽性
- 呼吸回数や補助呼吸筋の使用も early sign
🩺 4-C. 腹部の評価
- 腹部膨満：third space shift や消化管麻痺を示唆
- 圧痛と反跳痛：腹膜刺激症状（感染、穿孔）
- 蠕動音：減弱→third spacing、活発→下痢や早期閉塞
- 鼓腸：ガス貯留や閉塞、炎症性浮腫など
- 直腸診（DRE: Digital Rectal Examination）：出血源や便塞栓の確認
5. 🛠️ その他の補助所見
- 尿量の確認（導尿・看護記録より）
- 浮腫の有無（ネフローゼ、肝硬変などとの鑑別）
- 眼底所見（Fundoscopy）：出血・乳頭浮腫 → 高血圧・頭蓋内圧亢進の評価
- 頸静脈の膨隆（JVD）：volume overload の所見（右心不全、心タンポナーデ）
- 神経所見：意識レベル・焦点神経症状（脳灌流低下、中枢疾患の除外）
🔬 POCUS（Point-of-Care Ultrasound）による volume 評価
身体診察とあわせて、エコー（POCUS）を用いることで、bedside において volume 状態をより客観的かつ視覚的に評価できます。
1. 循環血液量の評価（IVC, 膀胱）
📐 膀胱容積の簡易計算法と評価基準
- 膀胱容積 = Height × Width × Depth × 0.7（mL）
- <50 mL：volume depletion を示唆
- 300–400 mL：尿閉や排尿障害の可能性
- 100〜200 mL：臨床状況により解釈
※高齢者や前立腺肥大症では排尿障害の除外を重視
🩻 IVC径と呼吸性変動
- IVC径 <1.5 cm＋吸気で50%以上の虚脱 → hypovolemia
- IVC径 >2.5 cm＋虚脱なし → volume overload
2. 肺水腫・volume overload の評価
- B-lineが多数出現 → 肺水腫・volume overload
- A-line優位 → volume depletion
3. 心機能・心嚢液の評価
- 左室虚脱（kissing walls）→強い hypovolemia
- 心嚢液貯留＋右室圧排 → 心タンポナーデ
4. Third Space Shift の可視化
- 腹水：paracolic gutter, Morrison’s pouch で free fluid を確認
- 胸水：anechoic space → 重症度評価に有用
- 腸管浮腫：浮腫・蠕動低下 → 膵炎や敗血症の可能性
※FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma）：外傷による腹腔内出血の評価に特化
🧩 身体所見から考える volume loss のパターン分類（Fact → Problem → Hypothesis）
身体診察から得られる所見をもとに、FPHを行うと次のようになります：
🔹 Case 1：Dehydration（脱水）
- Fact：dry tongue, dry oral mucosa, skin turgor ↓, IVC虚脱, B-lineなし
- Problem：水分摂取不足または free water の喪失
- Hypothesis：Dehydration（感染性下痢、発熱、過度の発汗 など）
🔹 Case 2：Volume depletion（循環血漿量減少）
- Fact：頻脈、起立性低血圧、CRT延長、尿量減少、IVC径↓
- Problem：血管内有効循環血漿量の実質的な減少
- Hypothesis：Volume depletion（消化管出血、嘔吐・下痢、利尿薬 など）
🔹 Case 3：Third space shift（体液の再分布）
- Fact：腹部膨満、腸蠕動音↓、free fluid in Morrison’s pouch, Bowel wall edema
- Problem：体液が血管外に逸脱・貯留し、循環血漿量が相対的に不足
- Hypothesis：Third space shift（膵炎、敗血症、低アルブミン血症 など）
volume loss を疑ったら：
- “見えるもの”（視診・POCUS）
- “触れるもの”（皮膚・末梢循環）
- “測れるもの”（血圧・尿量・IVC・膀胱容積）
これらを活用し、定性的な所見と定量的な指標を統合して評価することが重要です。
次は、検査によって volume 状態や原因疾患をより客観的に裏付けていきましょう。
🧪 Step 3：検査・画像で volume loss を裏付ける
身体診察で volume loss の可能性が高まったら、次に行うのが「根拠を明確にする検査」です。volume 状態は「数値」として客観化できる部分が多く、仮説を検証し、治療方針を決めるうえでも極めて重要です。
🧠 Clinical Thinking Box
volume loss の評価において大切なのは、「どの段階で」「何を確認したくて」検査をするかを意識することです。
✅ 原因疾患の特定（感染？出血？内因性？）
✅ 重症度の評価（乳酸、PCT、Crなど）
✅ volume 状態の定量評価（Hb, Hct, Alb, BUN/Cr比など）
特に「隠れた出血」や「脱水＋炎症」など、複数の要素が絡むケースでは、身体所見だけで判断せず、検査結果の文脈を読み解く力が求められます。
🔬 1. 血液検査
🔹 CBC（血算）
- Hb/Hct 上昇：脱水による血液濃縮の可能性
- Hb/Hct 低下：出血性疾患を示唆（→ reticulocyte や出血源検索へ）
- WBC 上昇：感染や炎症反応
🔹 電解質・腎機能
- BUN/Cr 比 > 20：脱水・volume depletionを示唆
- Na 上昇：free water loss → hypernatremic dehydration
- K 変動：下痢・嘔吐・利尿薬の影響なども確認
🔹 炎症・代謝マーカー
- CRP, procalcitonin（PCT）：感染症の重症度評価に
- 乳酸（Lactate）：末梢循環不全・嫌気代謝の指標 → 予後予測にも有用
🔹 動脈血液ガス（ABG）
- pH・HCO₃⁻：volume depletion による代謝性アルカローシス（嘔吐、利尿薬など）や、代謝性アシドーシス（乳酸増加）を評価
- BE（Base Excess）：体液代謝バランスの指標として有用
- PaCO₂：代償性変化の有無を確認
🔍 2. 尿検査（U/A）
尿検査は大きく「定量評価（生化学）」と「定性評価（dipstick）」に分けて評価します。
🔹 定量評価（生化学）
- 尿浸透圧（UOsm）：脱水時に上昇、ADH反応性の評価に有用
- 尿Na：腎性か腎前性かを評価（<20 mEq/Lなら腎前性脱水）
- 尿比重（SpG）：濃縮尿かどうかを確認（>1.020なら濃縮傾向）
🔹 定性評価（dipstick）
- 潜血・蛋白：腎障害や泌尿器系出血の鑑別に
- ケトン体：飢餓・糖尿病・嘔吐による代謝性脱水を示唆
- 白血球・亜硝酸塩：尿路感染症の合併評価
🖼 3. 画像検査
volume loss そのものを可視化するというよりは、原因疾患の評価・合併症の有無の確認に用います。
🔸 胸部レントゲン
- 胸水の有無、肺炎・無気肺・心拡大（volume overload含む）
🔸 腹部単純X線
- イレウス、便塊、消化管穿孔の兆候（free airなど）
🔸 CT（腹部・骨盤）
- 出血源（retroperitoneal bleeding）
- 膵炎（Balthazar分類）
- 腸管浮腫・腸間膜浮腫：third spacing の根拠に
- 骨盤内膿瘍、虫垂炎など感染源の特定
※volume lossが著しい場合は造影CTに注意（腎機能悪化リスク）
🧩 検査所見を踏まえた解釈（FPH）
🔹 Case 1：Dehydration（脱水）
- Fact：Hb↑, Hct↑, Na↑, BUN/Cr↑, UOsm↑
- Problem：free water が失われ、血液が濃縮されている
- Hypothesis：発熱＋摂取不良、過度の発汗、腸管感染による脱水
🔹 Case 2：Volume depletion（循環血漿量減少）
- Fact：Hb normal or ↓, BUN/Cr↑, Lactate↑, 尿量↓
- Problem：有効循環血漿量が減り、末梢灌流不全に
- Hypothesis：出血、消化管喪失、腎前性腎障害
🔹 Case 3：Third space shift（体液の再分布）
- Fact：Alb↓, 腹部CTで free fluid, bowel wall edema
- Problem：血管内 volume は低下するが、体液は体内に貯留
- Hypothesis：敗血症、膵炎、低蛋白血症、悪性腫瘍
volume loss の評価において、身体診察と検査のギャップをどう埋めるかが診断精度を左右します。「検査値が正常だから除外」ではなく、「いまこの患者はどこで水が失われているのか？」という問いを常に持って検査を解釈しましょう。
次は、導入症例に戻り、Step 1〜3 の思考を実際の患者に適用してみます。
🩺 症例で振り返る：volume loss のアプローチを適用してみよう
さて、ここまでStep1〜3の基本的なアプローチを整理してきました。では実際に、導入症例をもとに、一つずつ適用して振り返ってみましょう。
🚪 Doorway Information
- 65歳女性
- 主訴：ふらつき、下痢、食欲不振
- 状況：顔色不良、足取りふらつきあり
- バイタル：正常範囲内だが、volume loss を思わせる印象
🗣️ Step 1：問診の振り返り（Fact → Problem → Hypothesis）
👨⚕️「今日はどうされましたか？」
👩🦰「朝、立ち上がった瞬間にふらっとして…倒れそうになったんです。ここ数日、下痢が続いていて食欲もなくて…あんまり水分も摂れてない気がします」
👨⚕️「おしっこの量は減っていますか？」
👩🦰「はい、ほとんど出てないかもしれません…」
【OPQRST + PAM HITS FOSS】で確認：
- 下痢の回数・性状・持続時間（O）
- 同居家族に同様の症状（I：Infection history）
- 利尿薬の内服（M：Medication）
- 既往にIBD歴なし（P：Past history）
- 高齢者で独居、水分摂取にバリアあり（S：Social + Medical）
Fact：水様性下痢、経口摂取困難、尿量減少、口渇、ふらつき
Problem：#下痢（持続性） #脱水 #経口摂取不良 #起立性低血圧
Hypothesis：
- Dehydration：free water loss による体液欠乏
- Volume depletion：腸管からのNa, H2O喪失
- Third space shift：膵炎や腸炎による腸管浮腫も除外できない
👀 Step 2：身体診察の振り返り
🩺 身体所見のまとめ：
- 脈拍104/min、座位血圧90/60、立位でめまい（起立性低血圧）
- dry tongue、口腔粘膜乾燥、皮膚turgor低下
- 末梢冷感あり、CRT > 3秒
- 腹部膨満や反跳痛はなく、蠕動音やや低下
🔍 POCUS 所見：
- IVC 1.1 cm、呼吸性虚脱あり
- 膀胱容積 30 mL 程度
- 肺エコー：A-line優位、B-lineなし
- 腹部エコー：腸管浮腫なし、free fluidなし
🧠 Clinical Thinking：
「脈が少し早くて、血圧も下がっている、、、」
「身体所見からは脱水と循環不全を疑う」
「肺水腫はなさそうかな、、、」
⇒ 所見から、Dehydration + Volume depletion が重なっている状態を示唆。
🧪 Step 3：検査・画像の振り返り
📋 検査結果：
- Hb 16.5, Hct 50%, Na 150, BUN 40, Cr 1.1（BUN/Cr = 36）
- 尿比重 >1.025、尿Na 10 mEq/L、UOsm 680 mOsm/kg
- ABG：pH 7.48, HCO₃⁻ 30, PaCO₂ 42（代謝性アルカローシス）
- CRP 0.8、乳酸正常
📸 画像所見：
- 胸部レントゲン：異常なし
⇒ 明らかな出血やthird spacingはなく、free water loss（Dehydration）とNa/H2O喪失（Volume depletion）の両者が確認された。
🧩 最終的な仮説と診断：
- 脱水 + 循環血漿量減少（combined typeのhypovolemia）
- 原因：ウイルス性腸炎による持続的下痢＋水分摂取不良
📋 Plan：
- 目標：循環血漿量の回復と症状改善
- 開始輸液：生理食塩水（NS）500–1000 mL をボーラス投与 → 反応を確認して補正量を再評価
- 補正ペース：初期蘇生後、Deficit 補正＋Maintenance へ移行
- 原因検索：便培養（必要に応じて）、感染対策の指導
このように、一見すると「ただの下痢」でも、volume loss の分類（dehydration / volume depletion / third spacing）を意識しながら問診→身体診察→検査と進めることで、適切な補液や評価につながります。
次は、専門医への紹介が必要なケースについて考えていきましょう。
🧾 Hypovolemia（循環血漿量減少）で専門医に紹介する判断基準と初期対応
循環血漿量の減少（hypovolemia）を疑う症例では、その重症度や背景疾患に応じて適切な対応が求められます。特に、限られた初期対応の中でどこまで評価し、どの段階で専門医に紹介すべきかを見極める力が重要です。
本セクションでは、専門医紹介のタイミング、紹介前に行っておくべき評価、そして初期対応としての輸液戦略を整理していきます。
🔔 専門医紹介が必要となる4つのタイミング【volume loss 編】
1. 初期補正に反応しない、または再脱水を繰り返すケース
- 生理食塩水ボーラス後も血圧が改善しない、頻脈が持続する
- 補正後も尿量が回復せず、意識低下が続く
2. 高度な電解質異常・酸塩基平衡異常がある場合
- 高Na血症、低Na血症、高K血症、低K血症、乳酸アシドーシス
- ABGで pH < 7.2 または BE < -10 など、代謝異常が強い場合
3. 出血性ショックや敗血症など、緊急介入が必要な場合
- 明らかな血圧低下と肝性脳症や出血傾向を伴う
- 感染巣を伴う多臓器不全の兆候（qSOFAなど）
4. 明らかな third spacing に対する内科的評価が必要な場合
- 膵炎、腹膜炎、腸閉塞などの疑いがある場合
- ネフローゼ症候群や低アルブミン血症で補正困難な浮腫を伴う場合
🧰 専門医紹介前に行うべき検査・処置リスト
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| バイタル・尿量 | 起立性変化の有無、SpO₂、尿量モニター（0.5 mL/kg/hr 以上を目安） |
| 輸液 | 初期蘇生（NS 500〜1000mL ボーラス）＋経口摂取可能性の確認 |
| 採血 | CBC、電解質、BUN/Cr、Alb、CRP、PCT、乳酸、ABG など |
| 尿検査 | 尿定性（U/A）、尿浸透圧、尿Na、尿比重 |
| POCUS | IVC径、膀胱、肺水腫・腹水・third space の有無 |
| 感染評価 | 胸部X線、尿培養、必要に応じて便培養・血培・腹部CTなど |
💧 Hypovolemia への初期対応：輸液の選択と速度の目安
輸液による補正は、volume loss の分類と重症度に応じて適切に行う必要があります。
🔹 使用する輸液の選択
- 等張液（生理食塩水 or 乳酸リンゲル液）：第一選択。血圧低下や意識障害がある場合に有効。
- 糖加輸液（5%ブドウ糖）：明らかな自由水の喪失（発熱、高Na血症、飢餓）に対して。
- アルブミン製剤：低Alb血症やthird spaceが明らかで、等張液で反応が乏しい場合に考慮。
🔹 輸液速度と投与量の目安
- 初期蘇生期：
- NS 500〜1000 mLを15〜30分で急速投与し、反応を確認
- 血圧や尿量の改善があれば段階的に維持輸液へ移行
- 補正期（Deficit補正）：
- 嘔吐や下痢による喪失量を推定し、4〜6時間で半量、24時間で全体を補正するイメージ
- 維持輸液期：
- 成人：30–35 mL/kg/day を目安に、経口摂取と併用して調整
※高齢者・心不全合併患者では過補正に注意し、POCUS・尿量モニターで頻回評価を。
🔄 3分類別：Hypovolemia（volume loss）の対応戦略
volume loss は以下の3つに分類すると、対応が明確になります。
1. Dehydration（自由水の喪失）
- 主な原因：発熱、発汗、糖尿病性高血糖、摂取不足、精神神経障害
- 対応：
- 基本は 5%ブドウ糖液＋必要に応じてNa補正
- 高Na血症がある場合は ≦10 mEq/L/日 の範囲でゆっくり補正
- 意識障害があればまず等張液で安全を確保、その後にfree water補正へ
2. Volume depletion（Na+水の喪失）
- 主な原因：下痢、嘔吐、利尿薬、RTA、腎性Na喪失
- 対応：
- 等張液（NSまたはLR）を用いて補正開始
- 症状・尿所見を踏まえて deficit量を見積もる
- 補正後は必要に応じて維持輸液へ移行
3. Third space shift（血管外への体液移動）
- 主な原因：膵炎、腹膜炎、腸閉塞、敗血症、低Alb血症、ネフローゼ
- 対応：
- 等張液で蘇生。改善なければアルブミン製剤の併用を検討
- 原疾患へのアプローチ（抗菌薬、画像診断など）を並行
- POCUSで浮腫や胸腹水の変化を定期的に確認
🔚 専門医に伝えるべきポイント
専門医に紹介する際は、以下の要素を簡潔に伝えることが重要です：
- volume loss の 原因分類（3分類）
- 重症度の指標（バイタル、電解質、尿量、意識レベル）
- これまでの初期対応（輸液内容・量・反応）
- 今後の管理における懸念点（反応乏しい、重症感染疑い、electrolyte derangement など）
この整理により、専門医との連携がよりスムーズになります。
次のセクションでは、問診や身体診察での重要な観察点やコツについてまとめていきましょう。
🩺 問診・身体診察のTipsと臨床表現
hypovolemia の診療において、問診と身体診察の質は診断の精度に直結します。ここでは、見逃しやすいポイントや、臨床現場で役立つ英語表現をまとめました。
🧠 診察のコツ・聞き漏らし防止の視点
🔍 問診で特に確認しておきたいこと
- 経口摂取量の変化：「普段と比べて水分摂れていますか？」
- 排泄の頻度と内容：「下痢や嘔吐はありましたか？いつから、どの程度ですか？」
- 直近の体重変化：在宅記録や入院患者の体重推移も参考に
- 利尿薬の使用歴：浮腫や電解質異常との関連に注意
- 脱水の誘因：発熱、暑熱環境、精神的ストレスなども含めて確認
- 尿量の変化（乏尿・無尿）：「尿の回数や量が減っていませんか？」
🩺 身体診察での注意点
- 皮膚・粘膜の乾燥：皮膚のturgor低下、口腔内乾燥は見逃しやすいため要注意
- 膀胱の評価：導尿またはエコーで膀胱充満の有無を確認。乏尿か無尿かを明確に
- 浮腫（水腫）の有無：下腿の圧痕性浮腫、眼瞼や仙骨部の浮腫も観察
- POCUSの活用：IVC径の虚脱、肺スライディングの有無、胸腹水の確認
- 直腸診（DRE）：便塞栓や出血性病変の確認、腸閉塞の除外にも有効
💬 よく使う英語表現・質問例
🔹 問診編
- “How much water have you been drinking recently?”
- “Have you had any vomiting or diarrhea? When did it start?”
- “Have you noticed feeling dizzy when standing up?”
- “Have you been urinating less than usual?”
🔹 身体診察編
- “I’m going to check your skin and mouth for signs of dehydration.”
- “Let me take a look at your lower legs for any swelling.”
- “I’ll be using an ultrasound to check your bladder and blood vessels.”
- “I’m going to check your legs and eyes for any swelling.”
- “Let me know if your legs feel tight or heavy due to fluid.”
🗣️ Patient-friendly expressions（患者に優しい説明）
- “Your body may be running a little dry. Let’s give you some fluids.”
- “It looks like you’re not holding onto enough water.”
- “We’re going to help your body catch up on lost fluids.”
次は、実際の臨床現場で使える英文フレーズや医学用語の整理に進みましょう。
🧠 Clinical Pearls（臨床の知恵）
“Think horses, not zebras — but don’t forget zebras exist.”
→ よくある原因から考えるのが基本。しかし反応しない場合は、まれなthird spaceやホルモン異常も視野に入れて。“You can’t treat what you don’t recognize.”
→ 乏尿や意識低下を“脱水っぽい”で片付けず、hypovolemiaとして正しく定義し、介入へ。“The body hides its secrets well — look closely.”
→ 高齢者や慢性疾患患者では、バイタルや口渇など典型的でないことも多い。皮膚、眼瞼、IVCなど、多角的評価を。
📚 Useful Medical Expressions（医療現場で使える英語表現）
- “Hypovolemia” = 循環血漿量減少（volume depletion を含む広義の用語）
- “Dehydration” = 自由水の喪失（高Na血症と関連）
- “Third spacing” = 血管外への体液移動（膵炎、腹膜炎など）
- “Volume resuscitation” = 蘇生のための輸液補正
- “Urine output is less than 0.5 mL/kg/hr” = 乏尿の基準
- “Dry mucous membranes and poor skin turgor” = 粘膜乾燥と皮膚の張り低下
🗣 Layman’s Terms & Idioms（患者に伝えるやさしい言葉）
- “Your body is low on fluids.”
- “You’re a bit dried out.”
- “We’ll give you some fluids to help you feel better.”
- “Let’s catch up on what your body has lost.”
- “Your blood pressure is down because you’re low on volume.”
📘 Medical English Glossary（用語解説）
| 用語 | 意味・解説 |
|---|---|
| Hypovolemia | 循環血漿量の減少。出血、脱水、third spacing などを含む広義概念。 |
| Volume depletion | 主に Na＋と水の喪失を伴う状態（下痢、嘔吐など）。 |
| Dehydration | 自由水の喪失により高Na血症をきたす状態（発熱、糖尿病性脱水など）。 |
| Third spacing | 体液が血管外に移動し、実質的に使用できなくなる状態。膵炎・腸閉塞などで出現。 |
| POCUS | Point-of-Care Ultrasound：ベッドサイド迅速超音波評価。 |
| Turgor | 皮膚の張り。つまんだ後に戻るまでの時間で評価。 |
| IVC | Inferior vena cava（下大静脈）：IVCの虚脱度はvolume statusの指標になる。 |
📝 記事のまとめ
hypovolemiaは「見逃さないこと」が何より重要な疾患群です。バイタルが落ちる前にサインを読み取り、問診・身体所見・POCUSを駆使して正確にvolume statusを把握しましょう。3つのetiology（dehydration、volume depletion、third spacing）ごとに、アプローチと対応は異なります。
患者の訴えに耳を傾け、皮膚や口腔粘膜、尿量といった「ささやかなヒント」からhypovolemiaを掘り起こすことが、重大な転帰の予防につながります。
🔗 関連記事へのリンク
- 🔹 🌡️ 発熱の診かた — その熱、本当に“風邪”ですか？
- 🔹 💧浮腫の診かた — むくみの正体、見極められますか？
- 🔹 English version here: http://en-symptom-approach-hypovolemia
- 🔹 🩺 Mock Patient Scripts
📖 References
- UpToDate: Evaluation of and initial approach to the adult patient with suspected hypovolemia
- Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th Edition
- Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st Edition
- JAMA. 2021;326(6):582–591. doi:10.1001/jama.2021.10302
- 日本救急医学会『臨床で役立つ救急診療指針2022』