黄疸の診かた｜OSCE・外来で迷わない実践アプローチ

黄疸の診かた｜OSCE・外来で迷わないための実践アプローチ

外来やOSCEで黄疸を前にしたとき、
最初に求められるのは「正確な病名」よりも、「正しい順番で考えているか」です。
このページでは、前半で黄疸の考え方（思考の軸）を整理し、後半で具体的な問診・診察・検査・鑑別をまとめています。

Step 0：黄疸を見たら最初に考えること｜重症度と緊急性

黄疸を見たとき、まず自分に問いかけるべきことはひとつです。

黄疸は、見逃してはいけない疾患を拾い上げるための重要な症候です。
評価の出発点は常に重症度と緊急性になります。

👉 これらがあれば、急性胆管炎や敗血症を疑い、救急対応・入院を優先します。
OSCEでも「まず重症度を評価した」という一言は非常に重要です。

Step 1：黄疸の3分類｜目的は「病態理解」ではなく「行動決定」

次に行うのが、黄疸の大枠の分類です。

ここで大切なのは、
この分類は診断のためではなく、「次にどう動くか」を決めるためのものだという点です。

• 肝前性：全身状態が安定していれば外来評価が可能なことが多い
• 肝性：肝炎・薬剤性・慢性肝疾患を念頭に精査
• 肝後性：悪性疾患を否定するまで安心しない

Step 2：問診｜黄疸の原因を絞り込むために聞くこと

重症度を評価し、大まかな方向性をつけたら、次は問診です。
黄疸の問診では、「どの分類に近いか」を意識しながら情報を集めていきます。

■ 症状と経過

• 発症時期（急性・亜急性・慢性）
• 持続性か、間欠性か
• 進行性かどうか

■ 黄疸に関連する症状

• 尿の色（暗色尿）
• 便の色（灰白色便）
• 皮膚掻痒感

■ 随伴症状

• 発熱・悪寒
• 腹痛（右季肋部痛、背部放散痛）
• 体重減少・倦怠感

■ 背景因子（PAM HITS FOSS）

• 既往：肝炎、胆石、溶血性疾患、PBC・PSC・AIH
• 薬剤：抗菌薬、スタチン、抗てんかん薬、漢方・サプリ
• 手術・処置歴：胆嚢摘出、ERCP
• 輸血歴、注射歴、刺青
• 飲酒歴
• 渡航歴・生食歴（HAV・HEV）
• 性交渉歴（HBV・HCVリスク）

Step 3：身体診察｜頻度は低いが意味のある所見を拾う

■ 視診・全身所見

• 強膜黄染
• 皮膚黄染、掻破痕
• 栄養状態・悪液質

■ 腹部診察

• 肝腫大（硬さ・表面不整）
• 右季肋部圧痛、Murphy徴候
• Courvoisier徴候（無痛性胆嚢腫大）
• 脾腫、腹水

■ POCUS

• 胆嚢腫大・壁肥厚
• 胆石・sludge
• 総胆管拡張（目安：6mm以上）
• 主膵管拡張（目安：3mm以上）
• 肝腫瘤、脂肪肝
• 脾腫、腹水

Step 4：検査・画像｜まずはパターンを捉える

■ 血液検査

• T-Bil / D-Bil
• AST / ALT
• ALP / γ-GTP
• LDH
• PT-INR、Alb、Plt

■ 尿検査

• 尿ビリルビン
• 尿ウロビリノーゲン

■ 画像

• 腹部エコー（第一選択）
• 造影CT
• MRCP

Step 5：鑑別と紹介判断

■ 主な鑑別

• 溶血性貧血、Gilbert症候群
• ウイルス性肝炎、薬剤性肝障害
• アルコール性肝障害、脂肪肝
• 総胆管結石、急性胆管炎
• 膵頭部癌、胆管癌、乳頭部癌
• 自己免疫性肝炎・胆管炎、PBC、PSC、IgG4関連疾患

■ 専門医紹介を考える状況

• 閉塞性黄疸が疑われる
• 原因不明の進行性黄疸
• 悪性疾患を否定できない
• 全身状態の悪化

OSCEで使えるまとめフレーズ

おわりに｜黄疸を“色の変化”で終わらせない

黄疸は、目に見えてわかりやすい症候である一方、
その背景には感染症、胆道閉塞、悪性疾患など、見逃せない病態が隠れています。

大切なのは、最初から病名を当てにいかないこと。
重症度を評価し、考える順番を守り、必要なところで専門医につなぐ。
それだけで、黄疸診療の質は大きく変わります。

このページが、OSCEや外来で
「次に何を考えればいいか」を思い出す場所になれば嬉しいです。

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Reference｜参考文献・資料

• Murtagh J. Murtagh’s General Practice.
  8th Edition. McGraw-Hill Education.
  ― Jaundice / Abnormal liver function tests における「重症度評価・初期対応・除外すべき疾患」の考え方を参照
• Jameson JL, Fauci AS, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine.
  21st Edition. McGraw-Hill.
  ― Approach to the Patient with Jaundice / Cholestatic Liver Disease
• Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology.
  Elsevier.
  ― ビリルビン代謝、胆汁分泌、生理学的背景の整理に使用
• 住本賢一（編）. 肝胆膵疾患のすべてがわかる本.
  医学書院, 2021.
  ― 日本語での肝胆道疾患の全体像整理として参照
• 日本消化器病学会. 肝疾患診療ガイドライン.
  南江堂.
  ― 黄疸を来す肝疾患の基本的な考え方の確認
• UpToDate. Clinical approach to the patient with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia.
  ― 黄疸の初期評価・鑑別の整理
• Goldman L, Schafer AI. Goldman-Cecil Medicine.
  26th Edition. Elsevier.
  ― 黄疸および肝疾患アプローチの補足資料
• Oh TE, et al. Oh’s Intensive Care Manual.
  8th Edition. Elsevier.
  ― 重症肝障害・高ビリルビン血症の背景理解として参照

※ 本ページは OSCE・外来初期対応 を目的として構成しています。
胆管炎・胆嚢炎の重症度分類や治療アルゴリズム（Tokyo Guidelines など）については、
総合内科・臨床推論編で詳しく解説する予定です。