37症候別「嘔気・嘔吐」ーOSCE・外来編

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嘔気・嘔吐｜OSCE・外来・当直で迷わない診断アプローチ

― Murtaghの原則と、実臨床での応用 ―

「嘔吐＝胃腸炎」と即断していませんか？
嘔気・嘔吐は、消化管疾患に限らず、中枢神経疾患、心血管疾患、代謝異常、妊娠関連疾患など、
見逃すと致命的になりうる全身疾患の初発症状として現れることがあります。

本記事では、総合診療・プライマリ・ケアの名著である
Murtagh’s General Practice
の診断哲学をベースにして、

研修医が参考にする
内科レジデントの鉄則、内科診療フローチャート、内科外来マニュアル
などと統合し、実臨床で使える構成にしました

  • 前半：嘔気・嘔吐をどう「考えるべきか（Why）」
  • 後半：日本のOSCE・外来・当直でどう「動くか（How）」

を一続きの流れで整理します。
思考と実践がつながる嘔吐診療を目指します。

🔽 前半｜Murtaghに学ぶ嘔気・嘔吐の考え方
🔽 後半｜日本のOSCE・外来・当直での実践

🔽 VITAMIN CDEによる鑑別一覧

【前半】Murtaghに学ぶ「嘔気・嘔吐」の考え方（Why）

1. 嘔吐は「非特異的症候」である

Murtaghでは、嘔吐を一貫して臓器特異的でない症候として扱います。

“Vomiting is a non-specific symptom and should never be assumed to be gastrointestinal in origin.”

つまり、嘔吐を見た瞬間に消化管に原因を限定してはいけない、というのが大原則です。

  • 嘔吐＝診断名ではない
  • あくまで全身評価の入り口

2. 鑑別の優先順位は「頻度」ではなく「代償」

Murtaghの診断戦略の核心は、
「よくあるもの」より「見逃すと危険なもの」を先に考える点にあります。

“The priority is not what is common, but what is dangerous if missed.”

これはOSCEや救急外来で評価される安全志向の臨床思考と完全に一致します。

3. Murtaghが示す嘔吐の主要鑑別カテゴリ

Murtaghでは、嘔気・嘔吐の鑑別を臓器横断的に整理します。
以下は、原典の流れを踏まえた重要カテゴリです。

① 中枢神経系（最優先）

“Vomiting associated with headache or altered consciousness should be considered intracranial until proven otherwise.”

  • 頭蓋内圧亢進（腫瘍、出血）
  • 脳卒中（特に小脳・脳幹）
  • 髄膜炎・脳炎

👉 嘔吐＋頭痛／意識変容＝中枢性を疑う

② 心血管系

“In the elderly, unexplained vomiting may be the presenting feature of myocardial infarction.”

  • 急性冠症候群（特に高齢者・糖尿病）
  • 大動脈解離
  • ショック全般

👉 「腹部症状しかない心疾患」を常に念頭に置く

③ 代謝・全身性疾患

“Metabolic disturbances are common but often overlooked causes of vomiting.”

  • 電解質異常（低Na血症、高Ca血症）
  • 糖尿病性ケトアシドーシス
  • 副腎不全
  • 腎不全（尿毒症）
  • 敗血症

👉 「血液の異常は嘔吐を起こす」

④ 妊娠関連

“Pregnancy should always be considered in women of childbearing age presenting with vomiting.”

  • 妊娠悪阻
  • 異所性妊娠

👉 妊娠可能年齢では必ず除外する

⑤ 消化管疾患

  • 急性胃腸炎
  • 消化管出血
  • 腸閉塞・イレウス
  • 胆道・膵疾患

Murtaghの特徴は、
「頻度は高いが、最初に決め打ちしない」点にあります。

⑥ 薬剤・中毒

  • NSAIDs
  • 抗菌薬
  • 抗がん剤
  • アルコール・中毒

⑦ 機能性・心因性（除外診断）

  • 機能性ディスペプシア
  • 心因性嘔吐
  • 周期性嘔吐症候群

👉 最後に考えるカテゴリ

4. Murtaghの哲学を一文で


“The art is not to diagnose gastroenteritis,
but to recognise when it is not gastroenteritis.”

この一文が、嘔吐診療の本質を端的に表しています。

【後半】日本のOSCE・外来・当直での実践（How）

前半で整理した Murtagh の診断原則を、
日本のOSCE・外来・当直で「どう動くか」に落とし込みます。

ここからは、問診・診察は情報収集ではなく「分岐を作る作業」
という視点で整理します。

1. 基本方針｜日本の内科診療での鉄則

  • まず「帰してはいけない嘔吐」を除外する
  • 重症疾患・中枢性疾患を最優先で考える
  • 過剰検査を避けつつ、見逃しは防ぐ

これは前半で示した、
「頻度ではなく代償で考える」
という Murtagh の思想を、現場で実装した形です。

2. 問診①｜最初に作る Yes / No 分岐

嘔気・嘔吐の問診では、最初に大きな分岐を作ります。

① 腹痛はあるか？

  • Yes： 消化管・胆道・膵疾患を考える
  • No： 中枢性・代謝性・薬剤性を優先

② 発熱はあるか？

  • Yes： 感染症（胃腸炎、胆道感染、敗血症など）
  • No： 非感染性原因を考慮

③ 神経症状はあるか？

  • Yes： 中枢神経疾患を最優先で除外

👉 問診は鑑別を列挙する作業ではなく、次の検査に進むための分岐作りです。

3. 問診②｜嘔吐そのものを評価する

発症様式

  • 急性
  • 亜急性
  • 慢性・反復性

嘔吐の性状（重要）

  • 血性・コーヒー残渣様（上部消化管出血）
  • 胆汁性（緑色：腸閉塞・イレウス）
  • 噴射性（中枢性疾患）

随伴症状

  • 強い腹痛
  • 発熱
  • 頭痛・意識障害・神経症状

背景・リスク

  • 高齢
  • 免疫抑制状態
  • 抗凝固薬内服
  • 妊娠の可能性

4. 診察｜「測る・見る・触る」を短時間で

バイタルサイン

  • 血圧・脈拍（ショックの有無）
  • SpO2
  • 体温

全身所見

  • 顔色・苦悶様表情
  • 皮膚・口腔乾燥（脱水）

腹部診察

  • 膨満
  • 圧痛
  • 反跳痛・筋性防御
  • 腸蠕動音

神経診察

  • 意識レベル
  • 眼振
  • 局在神経症状

👉 「嘔吐の患者では神経診察を省略しない」

5. 検査値を読むトレーニング｜問診・診察から予測する

検査は闇雲に出すものではなく、予測を検証するものです。

想定される検査異常

  • BUN / Cr 上昇（脱水）
  • Na / K / Cl 異常
  • 血糖異常（DKA）

問診・診察でヒントになる所見

  • 嘔吐回数・期間
  • 水分摂取量
  • 皮膚ツルゴール低下
  • 頻呼吸（アシドーシス）

6. 嘔吐で起こる異常値のメカニズム（病態生理）

  • 胃酸喪失 → 代謝性アルカローシス
  • 体液喪失 → 低Na血症
  • K喪失 → 低K血症

診察で疑うポイント

  • 脱水所見
  • 筋力低下
  • 不整脈（低K示唆）

👉 症状・診察・検査値を生理学で一本につなげて理解する。

7. まとめ｜Murtaghの原則は日本の現場でこう使われる

  • 嘔吐は全身症候
  • 最初に重症・中枢性を除外
  • 問診・診察で分岐を作る
  • 検査値は予測してから確認

「なぜその質問をするのか」が分かれば、
嘔吐診療は迷わなくなります。

🔗 関連記事：

  • 嘔吐＋頭痛の鑑別
  • 嘔吐＋腹痛のレイヤー診断
  • 低Na血症の鑑別アルゴリズム

Tips｜VITAMIN CDEによる嘔気・嘔吐の鑑

鑑別が広くなりがちな嘔気・嘔吐は、VITAMIN CDE の枠組みで整理すると、
「考え漏れ」を防ぎやすくなります。

  • V – Vascular（血管）
    • 急性冠症候群（腹部症状のみのことあり）
    • 大動脈解離
    • ショック全般
  • I – Infectious / Inflammatory（感染・炎症）
    • 急性胃腸炎
    • 胆嚢炎・胆管炎
    • 膵炎
    • 髄膜炎・脳炎
    • 敗血症
  • T – Trauma / Toxic（外傷・中毒）
    • 頭部外傷
    • アルコール
    • 薬物中毒
  • A – Autoimmune / Allergy（自己免疫・アレルギー）
    • 副腎不全（自己免疫性）
    • アナフィラキシー（消化器症状が前景に出ることあり）
  • M – Metabolic（代謝）
    • 低Na血症
    • 高Ca血症
    • 糖尿病性ケトアシドーシス
    • 尿毒症
  • I – Idiopathic / Iatrogenic（特発性・医原性）
    • 原因不明の嘔吐
    • 薬剤性嘔吐（NSAIDs、抗菌薬、抗がん剤など）
  • N – Neoplastic（腫瘍）
    • 脳腫瘍
    • 消化管腫瘍
    • 腹腔内腫瘍による閉塞
  • C – Congenital（先天性）
    • （成人ではまれだが）腸回転異常など
  • D – Degenerative / Deficiency（変性・欠乏）
    • 高齢者の自律神経障害
    • 慢性腎不全・慢性疾患に伴う嘔気
  • E – Endocrine（内分泌・妊娠）
    • 妊娠悪阻
    • 異所性妊娠
    • 甲状腺クリーゼ
    • 副腎不全

👉 「胃腸炎に見える嘔吐」でも、VITAMIN CDE を一度頭に通すことで、
重症疾患の見逃しを防ぐことができます。

Closing｜嘔吐診療で一番大切なこと

嘔気・嘔吐の診療で重要なのは、
「診断名を早くつけること」ではありません。

  • 嘔吐は全身症候である
  • 最初に中枢・血管・代謝を除外する
  • 問診・診察は次の一手を決めるための分岐作り
  • 検査値は予測してから確認する

Murtaghの原則と、日本の実臨床フローを組み合わせることで、
OSCEでも、外来でも、当直でも迷わない嘔吐診療が可能になります。

「嘔吐＝軽症」と決めつけない。
それが、最も大切な診断スキルです。

References

  1. Murtagh’s General Practice
    John Murtagh. Murtagh’s General Practice. McGraw-Hill Education.
  2. Harrison’s Principles of Internal Medicine
    Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine.
  3. Evidence-Based Physical Diagnosis
    Steven McGee. Evidence-Based Physical Diagnosis.
  4. 内科レジデントの鉄則
  5. 内科診療フローチャート
  6. 内科外来マニュアル
  7. 検査値トレーニング資料

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