嘔気・嘔吐を“当てにいかない”診療へ
― McGeeで学ぶ、問診・身体診察による確率更新 ―

 

嘔気・嘔吐は「胃腸炎っぽい」で片づけられがちですが、実際には腸閉塞・膵炎・頭蓋内疾患・代謝異常・心血管イベントなど、幅広い病態の“入口”になりえます。
このページでは、Steven McGee『Evidence-Based Physical Diagnosis』の考え方を軸に、嘔気・嘔吐を病名当てではなく「確率更新（rule-in / rule-out）」として扱うための実践的フレームをまとめます。

ポイントはシンプルで、嘔気・嘔吐そのものの診断価値は高くない一方、随伴所見（神経所見・腹膜刺激徴候・バイタル異常など）が、臨床意思決定を大きく変えるということです。

---

① なぜ嘔気・嘔吐は「当てにいく」と危険なのか

嘔気・嘔吐は非特異的で、単独では診断を強く絞り込みにくい症候です。
そのため、早い段階で「胃腸炎」「二日酔い」などに固定してしまうと、本来拾うべき重篤疾患（外科的腹症・中枢性疾患・代謝性疾患・心血管イベントなど）を見落とすリスクが上がります。

McGeeの文脈では、ここでのゴールは病名を言い切ることではなく、危険なものを“除外できたか／できていないか”を明確にすることです。

---

② EBMの基本｜診断は「確率更新」である

EBM的な診断は、事前確率（pre-test probability）に対して、問診・身体所見・検査の情報で事後確率（post-test probability）を更新する作業です。

• Rule-in：存在すると重篤疾患の確率が上がり、次の検査・介入を後押しする所見
• Rule-out：陰性であることで重篤疾患の確率が下がり、経過観察や外来フォローを安全にする所見

嘔気・嘔吐では特に、「安全に除外する（rule-out）」の設計が重要になります。

---

③ McGeeの要点まとめ｜嘔気・嘔吐は“症候”ではなく“随伴所見”で診る

また、McGeeの本は「症候別に原因頻度（％）を並べる」タイプではなく、診断に効く所見（感度・特異度・尤度比など）があるテーマに数字が集まる構造です。
嘔気・嘔吐では、数字が載りやすいのは嘔吐そのものではなく、腹膜刺激徴候・乳頭浮腫・神経学的異常などの“決定的になりやすい所見”です。

---

④ Rule-in｜「危険を拾う」ための随伴所見

以下は、存在すれば重篤疾患の事前確率を上げるため、検査・画像・介入を前に進める根拠になります。

4-1. 中枢性疾患（↑ICPなど）を疑うサイン

• 神経学的異常（意識障害、局在徴候、構音障害、痙攣など）
• 進行性の頭痛＋嘔吐（特に早朝優位、増悪傾向）
• 乳頭浮腫（あれば強い示唆）

4-2. 外科的腹症を疑うサイン

• 腹膜刺激徴候（反跳痛、筋性防御）
• 局在する持続的な強い腹痛＋嘔吐
• 腹部膨満、排ガス/排便停止（腸閉塞文脈）

4-3. 全身性に危険なサイン

• バイタル異常（ショック、発熱＋戦慄、低酸素、頻呼吸など）
• 胸痛・呼吸困難・冷汗（非消化管：ACSなどを常に意識）
• 強い脱水・意識変容（代謝性：DKAなど）

---

⑤ Rule-out｜「安全に除外する」ための陰性所見

McGeeの流れで最重要なのは、陰性所見を意識的に集めて“危険を下げる”ことです。
以下が揃うほど、重篤疾患の確率は下がり、外来フォローや対症療法が安全になります。

• 腹部がsoftで、圧痛が軽微（またはなし）
• 反跳痛・筋性防御なし
• 神経学的異常なし
• バイタル安定（循環・呼吸に破綻がない）
• 誘因が説明的（食事、薬剤、感染エピソード等）＋時間経過が整合

※ ただし、高齢者・免疫抑制・糖尿病・妊娠などは「陰性所見でも閾値を下げる」必要があります（同じ所見でも事前確率が高くなりやすい）。

---

⑥ McGee的に「価値が低い」情報（単独で過信しない）

以下は臨床で過大評価されやすい一方、単独では診断を強く動かしにくいことが多い要素です。

• 嘔吐の回数（回数だけでは重症度を決めにくい）
• 悪心の主観的な強さ
• 嘔吐物の性状（吐血・胆汁性など一部例外を除く）

これらは「単独で決める」より、随伴所見（腹部診察・神経所見・バイタル）とセットで意味が出ます。

---

⑦ 外来・当直・OSCEへの落とし込み

7-1. 外来：やるべきことは「危険の除外の言語化」

• Rule-in所見がなければ、rule-out根拠（陰性所見）を明確にしてフォロー
• 「いつ悪化したら受診するか（return precautions）」を具体化

7-2. 当直・救急：Rule-inが一つでもあれば前に進める

• 腹膜刺激徴候／神経異常／バイタル破綻があれば、採血・画像・専門科相談へ
• 「様子を見る」は除外ができた後にのみ成立

7-3. OSCE：病名ではなく確率で話す

• 「現時点では重篤疾患を示唆する所見は乏しい」
• 「ただし〇〇があれば否定できないため、△△を確認する」

---

⑧ まとめ｜嘔気・嘔吐診療を“当てにいかない”ために

• 嘔気・嘔吐は非特異的。症候そのもので診断を詰めすぎない
• 意思決定を変えるのは随伴所見（神経所見・腹膜刺激徴候・バイタル）
• 陰性所見は確率を下げる情報。rule-outを設計して安全な外来フォローへ

---

参考文献

• McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 3rd ed. Saunders/Elsevier. :contentReference[oaicite:1]{index=1}
• Harrison’s Principles of Internal Medicine（消化器：Approach to the Patient with Gastrointestinal Disease ほか） :contentReference[oaicite:2]{index=2}
• Murtagh’s General Practice（症候アプローチの実践）

---

Clinical take-home
嘔気・嘔吐を見たら、まずは「原因当て」ではなく、危険な病態を示唆する随伴所見があるかを確認し、次に陰性所見でどこまで安全に除外できたかを言語化する。これがMcGee的な最短ルートです。