便秘・下痢｜Constipation & Diarrhea
― 「とりあえず整腸剤／下剤」で終わらせないための、OSCE・外来の実戦ガイド ―
外来で頻出の「便秘」「下痢」。多くは機能性・生活背景が関与しますが、
大腸癌・IBD・腸閉塞・虚血性腸炎などの“見逃せない疾患”も混ざります。
このページでは、OSCE・外来で再現できる型として、
考え方 → 鑑別 → 問診/診察 → 初期検査 → 帰宅/入院判断を整理します。
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1）OSCE・外来での最短ルート（安全確認→初期対応）
基本姿勢（Murtagh的）：
① 危険なものを除外
② よくある原因を考える
③ 必要最小限の検査で判断
最初の30秒：3つだけ
- 重症度：ショック/敗血症/高度脱水/意識障害はない？
- 急性腹症：強い腹痛・お腹は硬い？・腹膜刺激・腸閉塞（排ガス停止/嘔吐/膨満）を疑わない？
- Red flags：体重減少・血便・夜間症状・貧血・高齢発症など
初期対応（外来の最小構成）
- 脱水があれば：ORS / 補液（まず循環を整える）
- 原因評価：急性 vs 慢性、便性状、薬剤、感染/炎症の手がかり
- 出口が怪しいなら：直腸便・糞便塞栓を疑い、先に出口対策（経口増量で泥沼化しない）
2）Red flags（危険兆候）
以下があれば 器質性疾患・入院/精査が必要な病態 を優先して除外します。
- 体重減少、食欲低下
- 血便・黒色便
- 夜間症状（睡眠中に症状で起きる）
- 発熱・全身状態不良
- 貧血（特に鉄欠乏性）
- 強い腹痛、腹膜刺激症状
- 高齢発症（50歳以上の新規症状）
- 脱水・電解質異常
- 神経症状・排尿障害を伴う便秘
考えうる疾患：
- 悪性：大腸癌、悪性リンパ腫
- 炎症：潰瘍性大腸炎、Crohn病
- 感染：細菌性腸炎、C. difficile感染症
- 虚血：虚血性腸炎、腸管虚血
- 閉塞：腸閉塞、糞便塞栓
- 内分泌・代謝：甲状腺機能異常、副腎不全、高Ca血症
- 神経：Parkinson病、脊髄圧迫、神経因性腸管障害
3）鑑別の全体像（便秘／下痢）
便秘
- 機能性：生活習慣、ストレス、加齢、IBS-C
- 薬剤性：抗コリン薬、オピオイド、Ca拮抗薬など
- 内分泌・代謝：甲状腺機能低下、高Ca など
- 神経：Parkinson病、脊髄疾患 など
- 器質性：大腸癌、狭窄、糞便塞栓、閉塞
下痢
- 感染性（急性）
- 薬剤性：抗菌薬、Mg、メトホルミン等
- 機能性：IBS-D
- 炎症性：IBD、虚血性腸炎
- 吸収不良：胆汁酸性下痢、膵外分泌不全 など
- 内分泌：甲状腺機能亢進 など
4）問診の型：OPQRST＋PAMHITSFOSS
OSCEでは「鑑別を列挙」より、型に沿って安全に情報を集めることが評価されます。
このページでは OPQRST（症状の骨格）＋PAMHITSFOSS（背景・原因探索） に統一し、
さらに便秘/下痢で“外来で実際に聞く項目”をチェックリストとして追加します。
OPQRST（症状の骨格）
- Onset：いつから？急性/慢性？（下痢は4週以上で慢性）
- Provocation/Palliation：食事・排便で変化？増悪/軽快因子
- Quality：便性状（硬便/兎糞/水様/泥状/粘液/血便/黒色便/脂肪便っぽい）
- Region/Radiation：腹痛の部位・広がり
- Severity：重症度（回数・量・失禁・日常生活への影響・睡眠障害）
- Associated symptoms：発熱、嘔吐、体重減少、夜間症状、脱水（口渇/尿量低下）
- Timing：時間パターン（朝/食後/夜間/周期性/交代性）
PAMHITSFOSS（背景・原因探索）
- Previous / Past Medical History：
- Previous：同様の症状が過去にもあったか（再発？初発？）
- Past Medical History：IBD、甲状腺、糖尿病、神経疾患、手術歴など
- Allergy
- Medication：新規薬、下剤/止痢薬、抗菌薬、PPI、Mg、メトホルミン、抗がん薬、オピオイド、抗コリン、Ca拮抗薬など
- Hospitalization / Surgery：腹部手術、放射線、最近の入院
- Infection / Immunocompromised：周囲の流行、免疫低下、最近の抗菌薬（C. difficile）
- Travel：海外渡航、生もの摂取
- Social：食事、水分、運動、睡眠、ストレス、排便環境（我慢/トイレ問題）
- Family：大腸癌、IBD
- Obstetric/Gynecologic：妊娠、出産、骨盤手術
- Sexual：性感染のリスク
- Stress/Psych：不安・抑うつ、心因要素
✅ 便秘：外来での追加チェック
- 急な変化（これまで問題なかった人の急性便秘は要注意）
- 回数・性状（硬便/兎糞/残便感/いきみ/排便困難）
- 随伴（腹痛・膨満・悪心/嘔吐）
- 生活背景（水分・食物繊維・活動量・寝たきり・排便環境）
- 薬剤歴（抗コリン、Ca拮抗、オピオイド、向精神薬、抗Parkinson薬、下剤の頻度）
✅ 下痢：外来での追加チェック
- 急性（数日）か、慢性（4週以上）か
- 便性状（水様/泥状/粘液/血便）、回数・量、夜間下痢
- 随伴（発熱、腹痛、悪心/嘔吐）、脱水（口渇/尿量低下/倦怠感）
- 感染リスク（周囲の流行、生もの、海外渡航）
- 抗菌薬使用歴（特に直近）→ C. difficileを常に意識
- 基礎疾患/薬剤（IBD、甲状腺、糖尿病、下剤、PPI、Mg製剤、抗がん薬）
5）身体診察の型（全身→腹部→直腸診）
便秘・下痢は問診8割ですが、腹部診察＋直腸診で「閉塞/炎症/糞便塞栓」を拾えると安全性が一段上がります。
① 全身（まずバイタル）
- バイタル：発熱、頻脈、低血圧（感染・脱水・敗血症）
- 脱水：口腔乾燥、皮膚ツルゴール低下、尿量低下
- 栄養：体重減少、浮腫（慢性疾患・悪性を示唆）
② 腹部（OSCEの型：視→聴→触→打）
視診（Inspect）
- 腹部膨隆、手術痕、ヘルニア、明らかな蠕動（目で追える蠕動は閉塞を示唆）
聴診（Auscultate）
- 高調・金属音：機械的イレウスを示唆
- 蠕動音低下/消失：麻痺性イレウス、腹膜炎、重症疾患を示唆
触診（Palpate）
- 圧痛・反跳痛（腹膜刺激）
- 腫瘤触知
- 便塊触知（特に左下腹部）
打診（Percuss）
- 鼓音（ガス貯留）
③ 直腸診（必要時：高齢者・急性便秘・出口が怪しい）
- 便塊（糞便塞栓）
- 血液（鮮血/黒色便の示唆）
- 腫瘤・圧痛
- トーヌス（神経因性のヒント）
🔎 所見から疑う（例）
- 高齢者＋急性便秘＋膨満：糞便塞栓／腸閉塞
- 慢性水様下痢＋夜間症状＋体重減少：IBD／腫瘍
- 抗菌薬後の下痢＋発熱：C. difficile
6）初期検査セット（必要最小限→拡張）
- CBC
- CRP
- 電解質（Na/K/Cl）＋腎機能
- Ca（慢性便秘・原因不明なら優先度↑）
- 必要時：TSH（慢性・原因不明）、便培養/トキシン（感染疑い）
画像・内視鏡
- AXR：高度便秘、閉塞疑い（膨満/排ガス低下）
- CT：強い腹痛、腹膜刺激、虚血/穿孔/閉塞疑い、Red flagあり
- 下部内視鏡：血便、貧血、体重減少、高齢発症、炎症持続など
7）帰宅と入院の判断
帰宅OKの目安
- Vital安定、意識清明
- Red flagなし
- 腹膜刺激なし／閉塞疑い低い
- 経口摂取が可能（少なくとも水分）
帰宅時の基本：「生活指導」＋「必要なら最小限の処方」＋「再診基準（Safety net）」
帰宅時：処方は必要？（外来の現実）
- 便秘：生活指導＋ベース薬（非刺激性）を少量から。刺激性は頓用に寄せる
- 下痢：ORSが最優先。感染疑い（発熱/血便/重症感）では止痢薬は避ける
- フォローの約束：改善しない/悪化/水分が取れない場合の再診基準を明確に
入院/救急搬送/専門医紹介を考える
- 循環不全、重度脱水、電解質異常
- 血便＋発熱、重症感、免疫不全
- 強い腹痛、腹膜刺激、閉塞疑い、虚血疑い
- 高齢者で全身状態不良
- 糞便塞栓で外来対応困難
8）生活指導（便秘／下痢）
便秘の生活指導（外来で効く）
- 水分：まず増やす（腎・心不全は個別調整）
- 食物繊維：一気に増やさず段階的（ガス型は注意）
- 運動：歩行で十分（毎日10–20分から）
- 排便習慣：朝食後のトイレを固定（結腸反射を使う）
- 姿勢：前傾＋足台（理想は「考える人」）
- 出口が怪しい：経口増量より、坐薬/浣腸＋姿勢を優先
下痢の生活指導（安全第一）
- 最優先：ORS（脱水補正）
- 食事：急性期は脂肪・乳製品・アルコールを控え、消化の良いものへ
- 薬剤性：抗菌薬、Mg、メトホルミン等を確認
- 止痢薬：発熱/血便/重症感があれば避ける
治療：薬は別記事へ
下剤・止痢薬は別記事に集約しました。
🔗 薬剤の詳細
＊フローチャート
原則：「まず柔らかく（ベース）→ 必要なら動かす（頓用）」
落とし穴：出口障害を見落として経口を増やし続けない
STEP 0｜最初に確認（全例共通）
- Red flagはないか？
- 急性腹症/閉塞を疑わないか？（強い痛み・嘔吐・腹膜刺激・排ガス停止）
- 出口が怪しくないか？（残便感・いきんでも出ない・直腸便）
STEP 1A｜出口に問題なさそう（王道）
- ベース薬＋生活指導で土台作り
- 反応が弱い：まずベース薬の調整（量・内服タイミング・水分）
- 出ない日だけ：刺激性を頓用（常用しない）
STEP 1B｜出口が怪しい（重要分岐）
- 姿勢（前傾＋足台）を徹底
- 坐薬/浣腸などの出口対策を先に
- 改善したらSTEP 1Aへ戻す
症状別の型（よくある）
- IBS-C（腹痛・膨満が主）：ベース薬 ± IBS向け薬（症状で調整）
- 高齢者・CKD：腎機能に配慮したベース設計（Mgは慎重）、刺激性は最小限
- 朝に出したい：朝食後トイレ（結腸反射）と生活リズムをセットで設計
うまくいかない時の三択：①量不足 ②水分不足 ③出口問題（ここを見直す）
☆問診＋診察からの“最短判断”ミニアルゴリズム
考え方：①急性変化/Red flag → ②閉塞・炎症・感染の除外 → ③機能性/薬剤性へ
便秘
- 急性？ → YES：腸閉塞・腫瘍・薬剤性・糞便塞栓をまず除外
- Red flagあり？ → YES：画像/内視鏡を検討
- NO：生活指導＋ベース下剤で調整（刺激性は頓用）
下痢
- 発熱・血便あり？ → YES：感染性腸炎/炎症性を疑い、止痢薬は原則避ける
- 抗菌薬使用歴あり？ → YES：C. difficileを優先して評価
- NO：機能性・薬剤性・内分泌（甲状腺など）を考慮し、脱水補正を主軸に
🔗 関連記事・Reference
関連記事（例）
Reference
- Murtagh’s General Practice
- Harrison’s Principles of Internal Medicine
- McGee. Evidence-Based Physical Diagnosis
- ACG / WGO Guidelines（下痢・IBSなど）
🗓 最終更新日：2026年1月12日