37症候別アプローチ「便秘・下痢」ー生活指導・薬剤編ー

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「とりあえず整腸剤」「とりあえず下剤」になっていませんか？
便秘・下痢は“頻度が高い”一方で、生活・薬剤・病態が絡み合い、治療が迷いやすい症候です。

このページでは、医学生〜研修医が外来・病棟で困りやすい生活指導と薬物治療を、最短ルートで整理します。

  • 便秘：非刺激性（便を柔らかく）→ 必要時に刺激性（レスキュー）
  • 下痢：原因評価＋脱水補正が先。止痢は「使ってよい場面」を限定

✅ この記事でできること

  • 便秘・下痢の生活指導を、患者にわかる言葉で説明できる
  • 主要薬のMOA（作用機序）・用量・副作用をまとめて確認できる
  • 「どれを足す？」「どう併用する？」を外来の処方設計として組める
  • 病棟で効く臨床の知恵（Pearls）を押さえられる

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1）治療の基本原則（超重要）

便秘：原則は「非刺激性 → 刺激性（レスキュー）」

  • ゴールは「毎日出す」より苦痛なく自然に出る
  • 直腸便があるなら：まず出口対策（坐薬・浣腸・姿勢）
  • 高齢者・腎機能低下ではMg製剤に注意（高Mg血症）

下痢：止痢は“原因評価”と“脱水補正”の後

  • ORS（経口補水）が最優先
  • 感染性下痢（特に血便・発熱・C. difficile疑い）では原則止痢薬を避ける
  • 「症状を止める」より、重症化サインを拾うことが安全

2）生活指導（患者教育の核）

便秘：まず“硬さ”と“習慣”を変える

  • 水分：尿が濃い／口渇があるなら不足を疑う
  • 食物繊維：急に増やすとガス・腹満が増える → 少しずつ
  • 油分：極端な脂質制限は便が硬くなることがある
  • 運動：歩行量が落ちたタイミングで悪化しやすい
  • 排便習慣：朝食後のトイレ（胃結腸反射）を“予約”する
  • 排便日誌：頻度・形状（Bristol）・腹痛・薬の反応を記録

下痢：脱水を避け、腸を休ませる（急性期）

  • ORS：水だけより、Naも一緒に補う
  • 食事：脂っこい物・乳糖・アルコールを一時的に控える
  • 旅行後：発熱・血便があれば止痢薬より評価優先
  • IBS-D：生活（睡眠・ストレス・食事）＋薬をセットで考える

3）臨床の知恵（Pearls from the ward）

経管栄養：便秘・軟便は“水分”で動く

  • 経管栄養のみだと便秘になりやすい
  • 白湯（フリーウォーター）追加で便が軟化することがある
  • 下剤を増やす前に「水分不足型便秘」を疑う

早めに介入すべきハイリスク（便秘＝合併症の引き金）

  • ステロイド使用者：筋力低下・活動低下 → 腹圧↓
  • 神経疾患（PD、脳卒中後、脊髄疾患など）：腸管運動低下 → 糞便塞栓・イレウスリスク
  • 「まだ出ている」でも、予防的にPEG系＋習慣介入を検討

4）排便姿勢（“考える人”が理想）

前傾姿勢で直腸肛門角が開き、いきみが減り、排便効率が上がります。

  • 前かがみ＋肘を膝に乗せる
  • 足台で膝を少し上げる（軽いスクワット姿勢）

Patient Education | Proper Toileting Posture - APTA Pelvic Health

Source: Academic pf Pelvic Health Physical Therapy

5）便秘治療薬：MOA・用量・使い分け

まずは全体像（外来の基本設計）

  • 軽症・初診：浸透圧性（Mg or PEG）
  • 慢性・再診：PEGをベース → 不十分なら分泌促進/運動促進を追加
  • レスキュー：刺激性は頓用（連用しない）
  • 出口（直腸便）：経口増量より坐薬/浣腸・姿勢を優先

便秘治療薬は「作用機序（MOA）」で理解すると併用と切り替えが安全です。
以下はMOAが近いもの同士で並べています。

Ⅰ．浸透圧性下剤（便を柔らかくする｜ベース）

① PEG製剤（例：モビコール）

  • MOA：非吸収性高分子 → 腸管内水分保持（電解質入り）
  • 用量：1包 1日1–3回（症状で調整）
  • 薬価目安：約150–300円/日
  • 注意：味・量が負担、効果発現は緩やか

🧠 Tips

  • 世界基準の第一選択
  • 「効かない」は量不足が最多
  • 高齢者・CKD・ステロイド使用者で予防的介入にも使いやすい

② 酸化マグネシウム（マグミット）

  • MOA：浸透圧↑ → 水分保持
  • 用量：330–500mg 1日1–3回
  • 薬価目安：約10–30円/日
  • 注意：高齢者・腎機能低下で高Mg血症

🧠 Tips

  • 「安全そう」で漫然投与されやすい
    →　気づかないうちに高Mg血症になっていることも（特に外来だと定期的にMg測定はされていない）
  • 効かない時は水分不足・直腸便を疑う

③ ラクツロース

  • MOA：非吸収性二糖 → 浸透圧↑＋腸内pH低下
  • 用量：15–30mL/日（肝性脳症では2–3回/日）
  • 薬価目安：約100–200円/日
  • 注意：腹満・放屁、糖尿病では血糖に注意

🧠 Tips

  • 肝性脳症では第一選択
  • 単純便秘ではPEGの方が忍容性が高いことが多い

Ⅱ．腸管分泌促進系（硬さ＋腹部症状を同時に改善）

④ リナクロチド（リンゼス）

  • MOA：GC-C刺激 → cGMP↑ → Cl分泌↑＋知覚過敏↓
  • 用量：0.25–0.5mg 1日1回（空腹時）
  • 薬価目安：約300–500円/日
  • 注意：下痢、虚弱高齢者で脱水

🧠 Tips

  • 便秘薬というより「腹痛を取る薬」
  • IBS-Cでは第一選択級
  • 下痢が出たら減量・隔日で継続可

⑤ ルビプロストン（アミティーザ）

  • MOA：Clチャネル活性化 → 腸管分泌↑
  • 用量：24μg 1日1–2回
  • 薬価目安：約300–400円/日
  • 注意：悪心（特に女性）

🧠 Tips

  • 必ず食後投与
  • リンゼス不耐例・高齢者で使いやすい

Ⅲ．胆汁酸作用系（生理的に動かす）

⑥ エロビキシバット（グーフィス）

  • MOA：胆汁酸トランスポーター阻害 → 分泌＋蠕動↑
  • 用量：10mg 1日1回（朝食前）
  • 薬価目安：約200–300円/日
  • 注意：腹痛・下痢、胆道疾患

🧠 Tips

  • 朝の排便リズム作りに最適
  • 生活指導とセットで真価を発揮

Ⅳ．腸管刺激系（レスキュー）

⑦ センノシド

  • MOA：腸管神経刺激 → 蠕動促進
  • 用量：12–24mg 就寝前
  • 薬価目安：約10–20円/回
  • 注意：連用で耐性・腹痛

🧠 Tips

  • レスキュー専用
  • ベース薬（PEG等）が整っているかを必ず確認

⑧ ピコスルファート

  • MOA：大腸で活性化 → 蠕動促進
  • 用量：5–10滴 就寝前
  • 薬価目安：約20–40円/回
  • 注意：依存・腹痛

🧠 Tips

  • 夜→朝排便で予測しやすい

Ⅴ．補助・周辺（腸管環境・出口対策）

⑨ 大建中湯

  • MOA：腸血流↑＋蠕動促進
  • 用量：7.5g/日 分3
  • 薬価目安：約200–300円/日
  • 注意：単剤での排便力は弱い

🧠 Tips

  • 術後・ガス型便秘で真価
  • PEGなどの補助役

⑩ 坐薬・浣腸（出口対策）

  • MOA：直腸刺激＋水分付加 → 排便反射
  • 代表：グリセリン坐薬／浣腸
  • 薬価目安：約50–150円/回
  • 注意：頻回使用で刺激・損傷

🧠 Tips

  • 直腸便・残便感があれば最優先
  • 経口下剤を増やす前に「出口」を確認
  • 前傾姿勢と併用で成功率↑

6）使い方の一例：外来・病棟での組み立て

基本の王道

      • PEG（ベース）or 酸化マグネシウム ＋生活指導
      • 出ない日だけ：刺激性（センノシド/ピコスルファート）を頓用

症状別の型

  • IBS-C（腹痛・膨満が強い）：PEG ± リナクロチド（症状で調整）
  • 高齢者・CKD：PEG中心（Mgは慎重）
  • 朝に出したい：PEG＋エロビキシバット（生活リズムとセット）
  • 出口が怪しい：姿勢＋坐薬/浣腸を優先、経口増量で泥沼化しない

＊実臨床では薬価が一番の問題に、、、

7）止痢薬：MOA・用量・使い分け

大原則

  • 止痢薬は原因評価が前提
  • 血便・発熱・重症感・C. difficile疑いでは原則使用しない
  • 脱水補正（ORS）が最優先

① ロペラミド

  • MOA：μオピオイド受容体 → 蠕動↓・分泌↓
  • 適応イメージ：非感染性下痢、IBS-D、機能性・薬剤性、軽症水様性（発熱・血便なし）
  • 用量（添付文書）：成人 1日1〜2mgを1〜2回に分割（症状で調整）
  • 禁忌/注意：血性下痢・発熱・偽膜性腸炎疑いでは避ける／便秘が出たら中止

② トリメブチン（腸管調整）

  • MOA：腸管運動を“過剰は抑え、不足は促す”方向に調整
  • 適応：IBS（下痢型/便秘型）、機能性下痢
  • 用量：成人 1日300mg（100mg×3回）

③ ラモセトロン（IBS-D）

  • MOA：5-HT3拮抗 → 内臓知覚↓＋蠕動↓
  • 用量：
    • 男性：5μg 1日1回（最大10μg/日）
    • 女性：2.5μg 1日1回（最大5μg/日）
  • 注意：便秘、虚血性大腸炎（稀）

④ 胆汁酸性下痢：コレスチラミン

  • MOA：胆汁酸を吸着 → 胆汁酸性下痢を改善
  • 適応：回腸切除後、胆嚢摘出後、胆汁酸吸収不全
  • 使い方の目安：1回4g（製剤により含量確認）を1日1〜2回から開始し調整
  • 注意：便秘・腹満／他薬の吸収阻害（時間をずらす）

⑤ リファキシミン（位置づけ注意）

  • MOA：腸管内非吸収性抗菌薬
  • 使われる文脈：SIBOやIBS-Dで海外エビデンス、肝性脳症など（適応は地域差）
  • 注意：適応・保険は必ず確認（一般外来の第一選択ではない）

⑥ 吸着・保護系 / プロバイオティクス

  • タンニン酸アルブミン：補助的（エビデンスは強くない）
  • プロバイオ：急性下痢・抗菌薬関連下痢で補助、IBSは個人差

8）特殊状況：ストマ高排液／短腸症候群

アヘンチンキ（routineでは使わない）

  • 位置づけ：一般外来の下痢では使わない。専門的・特殊状況で検討。排液量が3L-4L程度で継続している場合帰宅困難となる
  • 想定される文脈：イレオストミー高排液、短腸症候群、難治性分泌性下痢（ロペラミド無効など）
  • 用量（添付文書）：成人 1回0.5mL、1日1.5mL（症状で調整）
  • 注意：依存・中枢抑制、呼吸抑制、便秘・イレウス、麻薬管理

＊Evidenceは少ないがモルヒネも最終手段として使われることも

9）OSCE・外来で使える一言

便秘

  • 「まず便を柔らかくしてから、必要なら腸を動かす薬を足します」
  • 「刺激性下剤は頓用です。毎日は使いません」
  • 「腎機能によって下剤を選びます（Mg製剤は慎重にします）」

下痢

  • 「止痢薬は便利ですが、血便や発熱がある時は逆に危険なので避けます」
  • 「まず脱水を防ぐためにORSが最優先です」
  • 「IBS-Dは生活（睡眠・ストレス・食事）と薬をセットで考えます」

まとめ

  • 便秘：非刺激性をベースに、刺激性はレスキュー
  • 下痢：原因評価＋補水が先、止痢は“使ってよい場面”を限定
  • 姿勢・水分・タイミングは、薬と同じくらい治療効果を左右する

Reference

  • 各薬剤の用法・用量：電子添文/くすりのしおり（PMDA、RAD-AR、KEGG等）
  • Harrison’s Principles of Internal Medicine
  • Murtagh’s General Practice
  • McGee. Evidence-Based Physical Diagnosis
  • ACG / WGO ガイドライン（下痢・IBS）

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