突然の鼓動、ドキドキ、バクバク…「何かある？」と焦るその症状に、どう向き合えばよいのか。
📌 今日のまとめ（この記事で学べること）
- 動悸を訴える患者にどうアプローチするか
- 不整脈以外に注意すべき鑑別疾患と見逃しポイント
- 問診と身体診察から“緊急性”を判断するフレームワーク
🚪 導入症例
「先生、最近ドキドキが続いて…夜も目が覚めるんです」
と語るのは、40代の女性。バイタルは正常。EKGも異常なし。
さて、この症例、あなたならどう考えますか？
🤔 どう考える？
動悸（palpitations）とは「自分の心拍を意識すること」。つまり、主観的な訴えです。
ですが、その背景には…
- 生命を脅かす不整脈
- 甲状腺疾患や貧血などの内科疾患
- 精神的ストレスやパニック障害
といった多彩な原因が隠れており、侮ることはできません。
🪜 Step-by-Step アプローチ
1. Red Flag を見逃すな！
- 意識消失（syncope）や前失神（pre-syncope）
- 強い息切れ（SOB）や疲労感
- 胸痛、冷汗、頻脈（tachycardia）
- 多発する打撲痕（DVや血小板減少も考慮）
➡ これらがあれば、即座に心電図・採血・心エコーを検討！
2. 問診でリズムとトリガーを探る
- 鼓動のリズム：「机の上で叩いてみてください」
- 不規則：AF などの不整脈 / 規則的：SVT など
- 誘因（provoking factors）：ストレス？カフェイン？運動？
- 病歴・薬剤歴：甲状腺疾患、貧血、薬物使用
🎯 Mnemonic: vItMIn cd
- I: Infection
- M: Metabolic（低血糖、甲状腺機能亢進、貧血）
- I: Iatrogenic（薬剤・カフェイン・覚醒剤）
- C: Cardiac（不整脈）
- D: Drug abuse or psychiatric（不安障害、Panic disorder など）
3. 身体診察で“ヒント”を拾え！
- 甲状腺腫や手指の振戦 → 甲状腺機能亢進症
- 結膜の蒼白 → 貧血
- 不整な脈拍 → 不整脈
- 頸静脈の拍動（Frog sign）→ AVNRT
🔍 考え得る鑑別診断（DDx）
1. 不整脈（最も多く、かつ重要）
| 種類 | 疾患名 | 特徴 |
|---|---|---|
| 上室性 | SVT、AF、AFL、AVNRT、AVRT（WPW） | 頻脈・不規則脈 |
| 室性 | VT、VF、Torsades de Pointes | 危険な不整脈、失神の原因にも |
| 徐脈性 | SSS、AVブロック | Adams-Stokes症候群の原因 |
| 期外収縮 | PAC、PVC | 自覚しやすく、頻度次第で病的に |
2. 心疾患以外の原因
| カテゴリ | 疾患例 |
|---|---|
| 内分泌 | 甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫 |
| 代謝 | 低血糖、貧血、発熱、脱水 |
| 薬剤 | β刺激薬、抗不整脈薬、カフェイン、甲状腺薬 |
| 精神 | 不安障害、パニック障害、身体表現性障害 |
| その他 | 起立性低血圧、姿勢性頻脈症候群（POTS）など |
🩺 検査の進め方（ワークアップ）
- 心電図（EKG）：必須！まずはここから
- ホルター心電図：持続的 or 間欠的かで使い分け
- 採血：TSH、CBC、電解質、血糖
- 心エコー：構造的心疾患や弁膜症を評価
- 負荷心電図：運動誘発性の評価に
📖 実際に導入症例に戻ってみよう
この女性は…
・夜間にも動悸で目覚め、日中もソワソワ
・発作は数分で自然軽快するが、日常生活に支障
・カフェイン摂取が多く、仕事のストレスも強い
検査はすべて正常だったが、症状の詳細な記録をつけてもらうと…
→ パニック障害による頻脈性発作性動悸と診断。
→ SSRIと心理的サポートで改善。
しかし…ここで大事な視点を1つ。
動悸が出ている “その時” でなければ、EKGは異常を捉えないことが多い。
そのため、以下のような検査を検討する場合もあります：
- ホルター心電図（24時間） → 頻度が高い/症状が毎日起きる人に
- イベントレコーダー → 数日に一度など頻度が低い場合
- 血液検査： 甲状腺、電解質、貧血、心筋逸脱酵素
📝 補足：異常がなかった時の説明
「今回行った心電図は、あくまで数秒間の記録です。
明らかな異常が出ていない場合でも、症状が続くようであれば更なる精査も行えますので、また教えてください。24時間連続での記録や、より詳しい心エコー検査など、またご相談ください。」
🧠 さて、いかがでしたか？
「動悸＝不整脈」と即断するのは早計だと感じたのではないでしょうか？
今日のポイントを振り返ってみましょう：
- 赤旗症状は絶対に見逃さない
- 問診の質が診断を左右する
- 心因性も含めて“全身から心臓まで”を広くカバー
👀 Take Home Messages
- 動悸は「心臓の病気」とは限らない
- 最も大事なのは初期対応：Red Flag の見極め！
- 精神的な要因も含めた全人的評価が重要
📘 Clinical English（臨床英語表現集）
| 日本語 | 英語表現 |
|---|---|
| 動悸 | Palpitations |
| 心拍が飛ぶ | Skipping beats |
| 不整脈 | Irregular heartbeat |
| 甲状腺腫 | Goiter |
| 貧血 | Anemia |
| 頻脈・徐脈 | Tachycardia / Bradycardia |
| 冷や汗 | Cold sweat |
| 意識消失 | Syncope |
| 表情が乏しい | Flat affect |
| 血圧低下 | Hypotension |
🔗 次に読むべき記事は？
📚 参考文献
DSM-5 精神疾患診断・統計マニュアル
Harrison’s Principles of Internal Medicine
UpToDate “Approach to palpitations”
日本不整脈心電学会ガイドライン 2020
ピンバック: 【記事タイトル】 ー Med Student's Study Room
ピンバック: 【めまい（Dizziness）の診かた】 ー Med Student's Study Room
ピンバック: 【“My heart feels strange…” – Mock Interview Scenarios for Palpitations】 ー Med Student's Study Room