双極性障害｜Bipolar Disorder
「うつ病として治療していたら、実は双極性障害だった…」
そんな臨床経験に出会ったことのある医師は、決して少なくありません。
双極性障害は、うつ状態と躁状態を繰り返す疾患ですが、初診時にうつ状態のみを呈することが多く、非専門医には診断が難しいのが現実です。
また、プライマリケアで出会う可能性があるにもかかわらず、教育の中で触れられる機会が限られていることも、誤診・見逃しの背景にあります。
✅ この記事で学べること
- 双極性障害の病態・エピソード分類（躁・軽躁・抑うつ）
- 診断基準と臨床推論（DSM-5-TRをもとに）
- 鑑別診断（うつ病、発達障害、境界性パーソナリティ障害など）
- 治療戦略と導入薬の選び方（躁病・抑うつエピソードでの方針の違い）
- 非専門医・プライマリケア医ができる対応と紹介基準
👨⚕️ こんな人にオススメ
- うつ病の診断と治療に悩んだ経験がある医学生・研修医
- 家庭医・総合診療医として精神症状を扱う機会のある方
- 国試・CBTでの精神科対策としてポイントを整理したい方
📘 総論記事をまだ読んでいない方へ
精神症状の初期評価や面接技法については、以下の記事で詳しく解説しています：
🩺 OSCE・英語診療との関連
双極性障害の診断は、OSCEでは「うつ状態」として現れることが多く、見極めが問われます。
症候別アプローチ記事では、英語での問診例・Speaking対策も含めて解説しています：
1. 疾患の概要とエピソード分類（躁・軽躁・うつ）
🔍 双極性障害とは？
双極性障害（Bipolar Disorder）は、気分が異常に高揚する「躁（または軽躁）」と、気分が極端に落ち込む「うつ」という、相反するエピソードが繰り返し出現する精神疾患です。
以下のように、大きく「双極I型障害」「双極II型障害」に分類されます：
- 双極I型：1回以上の躁病エピソード（入院が必要なレベル）を含む
- 双極II型：1回以上の軽躁エピソード＋1回以上のうつ病エピソード
特に双極II型では「うつ状態」が主訴となることが多く、うつ病との鑑別が非常に重要です。
📋 DSM-5-TRによる各エピソードの定義
| 分類 | 特徴 | 持続期間 | 機能障害 |
|---|---|---|---|
| 躁病エピソード | 著しい気分高揚・易怒・活動亢進 | 少なくとも1週間 | 社会・職業機能の障害あり／入院が必要 |
| 軽躁エピソード | 同上（ただし程度は軽い） | 少なくとも4日間 | 明確な機能障害はなし |
| うつ病エピソード | 抑うつ気分・興味喪失・睡眠・食欲の異常など | 少なくとも2週間 | 日常生活に明らかな支障 |
📌 DIGFAST｜躁状態を疑うキーワード
躁病・軽躁病エピソードの兆候を整理する際に便利なのが、DIGFASTという語呂合わせです：
- D: Distractibility（注意散漫）
- I: Insomnia（睡眠欲求の減弱）
- G: Grandiosity（誇大性）
- F: Flight of ideas（観念奔逸）
- A: Activity（活動性の昂進）
- S: Speech（多弁）
- T: Thoughtlessness（軽率な行動）
患者本人の主観的な「調子がいい」ではなく、周囲の目から見て逸脱した行動がポイントとなります。
🧠 なぜ重要か：うつ病との鑑別のために
うつ病との鑑別において、過去の軽躁・躁エピソードの聞き取りが非常に重要です。
「うつ」と思っていた患者が実は双極性だったというケースでは、抗うつ薬による治療で躁転・混合状態を引き起こし、症状が悪化するリスクがあります。
「うつ」の背景に「躁」や「軽躁」が隠れていないかを、丁寧な問診で掘り起こすことが、双極性障害診療の第一歩です。
2. 鑑別診断：うつ病、パーソナリティ障害、発達障害など
🧩 双極性障害との鑑別が重要な精神疾患群
うつ状態を呈する疾患は多岐にわたり、下記のような鑑別が必要です：
- うつ病（MDD）：最も頻度の高いうつ状態。軽躁・躁エピソードを伴わない。
- パーソナリティ障害（特に境界性）：気分変動が激しく、対人トラブルを繰り返す。
- 発達障害（ASD/ADHD）：自他理解のズレや刺激感受性から、二次的にうつ症状を呈する。
- 統合失調症：陰性症状とうつ状態が似る場合あり。思考障害・妄想の有無で鑑別。
- 身体疾患：甲状腺機能低下症、認知症、薬剤性（ステロイド、インターフェロンなど）
- 物質使用：アルコール、向精神薬、違法薬物などによる気分変調
🧠 双極性障害 vs うつ病｜主な鑑別ポイント
| 項目 | 双極性障害 | うつ病（MDD） |
|---|---|---|
| 気分のエピソード | うつと躁（または軽躁）が混在 | うつエピソードのみ |
| 発症年齢 | 若年発症が多い（20歳前後） | 中高年発症が多い |
| 家族歴 | 双極性障害の家族歴あり | うつ病や不安障害の家族歴 |
| 経過 | 再発・回復を周期的に繰り返す | 慢性・持続的な抑うつ傾向 |
| 治療反応 | 抗うつ薬のみで躁転するリスクあり | 抗うつ薬が有効 |
💬 パーソナリティ障害や発達障害との違い
以下の特徴を聴取しておくと、鑑別のヒントになります：
- 境界性パーソナリティ障害（BPD）：対人関係・衝動性の問題、見捨てられ不安が中心。
- ASD：小児期からの対人関係の困難・こだわり・言語発達の特徴。
- ADHD：注意散漫・多動性・衝動性など、成人期でも持続。
いずれも発達歴・人間関係のパターン・社会適応の経過を丁寧に聞き取ることが重要です。
⚠️ 鑑別で気をつけたい落とし穴
- 「うつ病」と診断されたが、実は双極性だった：抗うつ薬で悪化・躁転することも。
- 急性の自殺企図があるが、元は境界性パーソナリティ障害：繰り返しの対人トラブルに注意。
- 思春期・若年者では過剰診断にも注意：成育歴・周囲の証言で評価を補強。
📝 診断は「除外診断」＋「経過観察」
双極性障害の診断は、一度の問診では難しいことも多く、経過の中で変化を見ていく姿勢が重要です。
とくに初診時のうつ状態では、以下の問いかけが鍵になります：
- 「これまでに、寝なくても平気だったことはありますか？」
- 「周りに“テンション高すぎ”と心配されたことはありますか？」
- 「アイデアが止まらなくなって、動きたくなったことは？」
3. Step 1：うつ状態の患者に出会ったときの問診
「気分が落ち込む」「眠れない」「食欲がない」と訴える患者さんに出会ったとき、“何をどこまで聴くか”は非専門医にとって最大のポイントです。
🎯 初期評価で確認したいこと
診断を急ぐ前に、まずは次の4点を整理しておくと実践的です：
- 症状の程度（どのくらい生活に影響を及ぼしているか）
- 発症時期と誘因（明確なストレス？突発的？）
- 精神疾患の既往（うつ・双極性・統合失調症など）
- 自殺念慮や希死念慮（早期評価が必須）
🗣 聴取すべき具体的な項目
- 「最近、何か生活で変化やストレスはありましたか？」
- 「夜は眠れていますか？早く目が覚めてしまうことは？」
- 「食欲はどうですか？体重の変化は？」
- 「物事への興味や楽しみが減ったと感じますか？」
- 「死にたいと思うことはありますか？」
これらはDSM-5-TRの診断基準と対応しており、診断の手がかりだけでなく、治療方針の判断材料にもなります。
📝 OSCEでも問われる「うつ状態」の対応
OSCE（Objective Structured Clinical Examination）では、うつ状態の患者に対して「共感を示しつつ、精神的背景を適切に探れるか」が評価されます。
以下に、OSCE対策・英語診療も含めた症候別記事を紹介します：
OSCEでは、過剰な共感や曖昧な言葉は避け、明確な質問・構造化された面接が求められます。
💡 聴取は「評価」と「支援」の入口
問診の目的は、「うつ病か否か」ではなく、その人の苦しみの輪郭を丁寧に描き出すこと。
精神的な主訴をもつ患者に対して、“言語化を支援する”ような聴取が、第一歩となります。
その声の背景にある“意味”を掘り下げる姿勢が、誤診・見逃しを防ぐ鍵となります。
4. Step 2：身体診察とバイタルサイン
👀 「精神科だから身体所見は不要」ではない
精神科疾患を疑う場合でも、身体所見とバイタルサインの確認は必須です。
とくに双極性障害では、躁状態や薬剤の副作用・身体合併症が背景にあることも多く、初期評価で以下を確認しておきましょう：
🩺 身体診察でみるべきポイント
- 甲状腺疾患の徴候（眼球突出・手の震え・体重変化など）
- 神経学的異常（認知症・てんかんとの鑑別を含む）
- 皮膚・脱水所見（服薬コンプライアンス・薬物使用歴）
- 体重・BMI・摂食状況（気分変動の身体的表現）
- アルコール・物質使用の痕跡（臭気、注射痕など）
🌡 バイタルサインで見逃したくない兆候
- 発熱・頻脈・低血圧：感染・悪性症候群・脱水・薬剤性の評価が必要
- 血圧上昇・頭痛・動悸：躁状態・不安発作・内分泌疾患との鑑別
- SpO₂の低下：睡眠時無呼吸症候群、過換気との鑑別
特にリチウム中毒では、嘔気・振戦・意識変容などのサインを見逃さないことが重要です。
🧪 必要に応じたスクリーニング検査
- 甲状腺機能（TSH, FT4）
- ビタミンB12・葉酸・梅毒（高齢者や精神症状が主訴の場合）
- 薬物スクリーニング（物質誘発性精神障害の鑑別）
- 血中薬物濃度（リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピンなど）
🧭 精神科初診の身体所見は「医療安全」にも直結
初診時の身体評価が、患者の安全と正確な診断の第一歩となります。
5. Step 3：基本検査・血液・画像評価
🧪 精神症状の背景にある「身体疾患」や「薬剤影響」を見逃さない
双極性障害の診断では、画像や血液検査で“確定”できるわけではありません。
しかし、鑑別診断・全身状態の把握・薬剤選択の安全性確保のために、以下のような検査は初診段階で検討されます。
🧬 基本検査（初診で優先的に）
- 血算・CRP：感染症や身体疾患の除外
- 肝・腎機能・電解質：全身状態の把握、薬物代謝評価
- 甲状腺機能（TSH, FT4）：気分障害と最も関連する内分泌疾患
- HbA1c・血糖：気分変動・体重変化の背景、代謝症候群評価
- 妊娠反応（女性）：気分安定薬選択に必須（特にバルプロ酸・リチウム）
🔍 精査が必要な場合に追加
- 梅毒・HIV：神経精神症状との関連
- ビタミンB12・葉酸・亜鉛：高齢者や栄養状態が悪い場合
- 薬物スクリーニング：物質誘発性の躁病エピソード除外
- 抗NMDA受容体抗体：若年女性の急性精神症状やけいれんを伴う場合
アルコール依存歴・ベンゾジアゼピン中止歴がある場合は、離脱症状のスクリーニングも重要です。
🧠 頭部画像は必要か？
基本的に、典型的な気分障害では頭部CT/MRIは不要とされていますが、以下のような所見がある場合は画像検査を検討します：
- 急激な性格変化・認知機能障害を伴う
- 高齢発症、または器質的疾患の既往がある
- 神経学的異常所見を認める
- けいれん、失神、転倒歴などがある
🧪 気分安定薬使用前にチェックすべき検査
| 薬剤 | 投与前に必要な検査 |
|---|---|
| リチウム | 腎機能（Cr/eGFR）、TSH、電解質、心電図（QT）、妊娠反応 |
| バルプロ酸 | 肝機能、血小板、妊娠反応、アンモニア |
| カルバマゼピン | 肝・腎機能、血算、Na、心電図、妊娠反応 |
治療開始前に「何をモニターすべきか」を意識することで、合併症や副作用を予防できます。
📌 検査は「スクリーニングとモニタリング」の視点で
検査結果から疾患を除外する力と、副作用に備える姿勢が、非専門医に求められています。
6. Step 4：診断基準とエピソードのまとめ
📖 DSM-5-TRにおける双極性障害の定義
双極性障害（Bipolar Disorder）は、躁エピソードまたは軽躁エピソードと、うつエピソードを繰り返す気分障害です。
診断の中心は「躁または軽躁エピソード」の存在です。うつ症状のみでは双極性障害とは診断されません。
🔹 双極I型障害（Bipolar I Disorder）
躁エピソードが少なくとも1回以上存在すれば、うつエピソードの有無にかかわらず診断されます。
■ 躁エピソードの診断基準（DSM-5-TR 要約）
- 気分が異常に高揚・易怒的である状態が1週間以上続く
- 以下の7項目のうち3つ以上（気分が易怒的のみの場合は4つ以上）を伴う：
- 自尊心の肥大または誇大妄想
- 睡眠欲求の減少（例：3時間で十分と感じる）
- 多弁、止まらない話しぶり
- 観念奔逸（アイデアが次々に湧いてくる感覚）
- 注意散漫
- 目標志向性の高まり（社会的・性的・学業・仕事など）
- 快楽的だが危険な行動（浪費、性行動、薬物など）
- 社会的・職業的機能の障害、または入院や他者保護が必要となるレベル
🔹 双極II型障害（Bipolar II Disorder）
以下の2つをともに満たすことが必要です：
- 少なくとも1回の軽躁エピソード
- 少なくとも1回のうつエピソード
■ 軽躁エピソードのポイント
- 躁エピソードと同様の症状だが、期間は4日以上かつ入院を要さない
- 社会生活に大きな支障はないが、他者が異常に気づくレベルの変化
■ うつエピソードのポイント（MDDと同様）
- 2週間以上持続する抑うつ気分、または興味の喪失
- 加えて以下の症状を5つ以上（DSM-5-TRの9項目より）
📌 鑑別を踏まえた「エピソードの読み取り方」
エピソードを評価する際は、以下のような視点で整理しましょう：
- テンションが高くなったとき、どのくらいの期間？
- 睡眠時間はどうなっていた？
- 周囲の反応は？異常だと見なされていたか？
- リスク行動はあったか？（浪費・暴力・性行動など）
📝 国試・OSCEでも問われる「躁の診断」
精神症状の診断は、DSM-5の形式知と、現場のエピソード記述をリンクさせて理解することが重要です。
実際の国家試験では以下のような「エピソード記述＋診断選択」形式で問われることが多く、DSM基準の丸暗記では太刀打ちできません。
📎 本シリーズではエピソード記述に注目し、診断の誤りを減らす工夫をします
各疾患の記事では、国試で問われた記述や、誤答が多かったテーマもあわせて紹介していきます。
診断基準の理解にとどまらず、実臨床での「引き出す技術」「聴き出す構造」にまで踏み込んでいきます。
7. 双極性障害の分類とエピソード別特徴
📚 双極性障害の「型」とは
双極性障害は、主にエピソードの組み合わせによって分類されます。
診断上、以下のような区別が存在しますが、実際には長期間にわたって変化するスペクトラムとして捉えるべきです。
🌀 各分類とその特徴
| 分類 | 主なエピソード構成 | 特徴 |
|---|---|---|
| 双極I型障害 | 躁エピソード（うつはあってもなくてもよい） | 最も診断が明確。入院や治療介入が必要になることも多い |
| 双極II型障害 | 軽躁エピソード ＋ うつエピソード | 一見「うつ病」と診断されやすく、見逃されやすい |
| 気分循環性障害 | 軽躁・軽いうつが2年以上持続（診断基準未満） | 若年発症が多く、「情緒不安定」と誤認されることも |
| 物質誘発性・身体疾患による双極性障害 | 特定の薬剤・疾患により誘発される | ステロイド、抗うつ薬、甲状腺機能異常、脳器質疾患などが原因 |
📌 疾患横断的に整理しておきたい「躁・軽躁・うつ」の比較
以下の表は、双極性障害における代表的エピソードの違いを一覧化したものです。
| 躁エピソード | 軽躁エピソード | うつエピソード | |
|---|---|---|---|
| 持続期間 | 1週間以上 | 4日以上 | 2週間以上 |
| 気分の変化 | 異常な高揚・易怒性 | 明確な高揚または易怒性 | 抑うつ・興味喪失 |
| 日常生活への影響 | 明確な機能障害・入院を要する | 社会生活の変化はあるが入院不要 | 強い生活機能低下 |
| 精神病症状の有無 | ありうる（妄想など） | ない | ありうる |
📘 間違いやすいポイント（国試・臨床）
- 「軽躁エピソード」は周囲の人が異常と感じる程度で、本人は調子がいいと感じていることが多い
- 「うつエピソードの既往＋現在軽躁症状あり」は双極II型の典型だが、見逃されやすい
- 「初回がうつ発症」であっても、過去に躁・軽躁があればうつ病とはしない
🔎 双極性障害は「診断名」よりも「経過を診る病気」
特に初期診療では、「うつか躁か」よりも、これまでのエピソードを丁寧に振り返ることが肝要です。
初診時に確定診断できない場合も、再診での経過観察・家族からの情報なども含め、柔軟に捉える視点が求められます。
8. 鑑別診断と除外すべき身体疾患
🎯 双極性障害を疑うとき、何と鑑別すべきか？
双極性障害の診断においては、うつ病や統合失調症といった他の精神疾患との鑑別に加え、身体疾患や薬剤性による症状でないかも慎重に見極める必要があります。
🔍 鑑別診断の分類（VITAMIN CDE）
| カテゴリー | 代表例 | ポイント |
|---|---|---|
| Vascular | 脳血管障害（特に右前頭葉） | 気分変調、脱抑制、人格変化などで発症 |
| Infectious | HIV、梅毒、CNS感染症 | 精神症状として初発することもあり、スクリーニング推奨 |
| Trauma | 慢性外傷性脳症、頭部外傷 | 記憶障害・注意障害を伴いやすい |
| Autoimmune | SLE、抗NMDA受容体抗体脳炎 | 若年女性、急性発症、認知症様症状 |
| Metabolic / Endocrine | 甲状腺機能異常、電解質異常、低ビタミンB12 | 必ずTSH、Ca、VitB12などのスクリーニングを |
| Idiopathic / Iatrogenic | 薬剤性（ステロイド、抗うつ薬、カフェイン等） | 躁転や精神症状を引き起こす薬剤は複数存在 |
| Neoplastic | 脳腫瘍、傍腫瘍症候群 | 高齢者、症状の急激な変化に注意 |
| Congenital | ADHD、自閉スペクトラム症 | 双極性障害との誤診が多い。発達歴の聴取が重要 |
| Drugs / Delirium | 多剤併用、離脱症状 | 高齢者ではせん妄との鑑別が鍵 |
| Endocrine（再掲） | クッシング症候群、甲状腺疾患 | うつ・躁両方で発症可能 |
🧪 身体検査・スクリーニングで必須の項目
- TSH・FT4：甲状腺機能異常はうつ・躁両方で重要
- Vit B12・葉酸：欠乏で抑うつ・認知機能低下あり
- 梅毒・HIV抗体：若年発症・行動変容あり
- 頭部画像（CT/MRI）：特に高齢発症例での器質疾患除外
📘 間違いやすいピットフォール
- 「うつ病」として長年治療されていたが、実は双極性障害だったケースは非常に多い
- 抗うつ薬単剤で躁転した場合、それ以前のエピソードが不明でも双極性障害の可能性を考慮
- ADHDと軽躁の症状は非常に似ているため、発症年齢・持続期間・機能障害を手がかりにする
📝 本シリーズでは「うつ病との鑑別」「見逃しやすい身体疾患」も随時紹介
実臨床では、DSM-5の基準に加えて、既往歴・家族歴・薬剤歴・身体症状を含めて総合的に判断する必要があります。
9. 治療方針の全体像（急性期・維持期・予防）
🔄 双極性障害の治療は「エピソード別」に考える
双極性障害の治療戦略は、急性期（躁/うつ）・維持期・再発予防の3段階に分けて整理されます。
また、躁状態と抑うつ状態では使用する薬剤・介入内容が大きく異なるため、病相を正確に見極めることが前提です。
📘 治療戦略の3つの柱
| フェーズ | 治療目標 | 主な治療内容 |
|---|---|---|
| ① 急性期 | 症状の速やかな改善、安全確保 |
|
| ② 維持期 | 再発予防・服薬アドヒアランスの確保 |
|
| ③ 再発予防 | 生涯にわたる再発リスクの低減 |
|
🧭 CQベースでの治療方針（うつ病学会ガイドラインより）
- CQ1： 双極性障害の躁状態では、抗精神病薬を併用した気分安定薬治療が推奨される（推奨度A）
- CQ2： 双極性うつでは、抗うつ薬単剤ではなく、気分安定薬または非定型抗精神病薬を基本とする（推奨度A）
- CQ3： 再発予防には、リチウムまたはラモトリギンが有効とされる（推奨度A）
💡 非専門医に求められる対応
- 急性期においては安全確保と紹介判断が最優先
- 抗うつ薬が処方されていた場合、躁転の兆候（気分の高揚、衝動性、浪費など）に注意
- 患者本人が「薬をやめたい」と訴えるケースでは、再発リスクと維持治療の重要性を共有
📌 医学部国試や臨床で問われやすいポイント
- 抗うつ薬単剤で躁転 → 双極性障害の可能性を再評価
- 双極II型障害のうつ発症例では、SSRI単剤投与は避ける
- 再発を防ぐには気分安定薬（リチウム、ラモトリギンなど）の継続が重要
📝 家庭医・総合診療医として押さえておきたい視点
双極性障害は「治る病気」というよりも「付き合い方を探る病気」。
経過観察・再発予防・生活支援といった中長期的な視点が、非専門医にこそ求められます。
患者との関係を通じて、長期的なケアの基盤を築く視点を持ちましょう。
10. 治療薬マップ：気分安定薬・抗精神病薬・抗うつ薬
💊 双極性障害の薬物治療は「病相別＋予防」の視点で
双極性障害では、躁状態・うつ状態・再発予防といった異なる治療フェーズに応じて、複数の薬剤を適切に使い分ける必要があります。
以下に、主要3カテゴリー（気分安定薬・抗精神病薬・抗うつ薬）を軸に整理します。
🟦 気分安定薬（Mood Stabilizers）
| 薬剤 | 特徴・使用場面 | 注意点 |
|---|---|---|
| リチウム | 躁・うつ・予防すべてに効果。自殺予防にも。 | 腎機能・甲状腺・リチウム中毒に注意。定期採血必須。 |
| バルプロ酸 | 躁状態に有効。鎮静作用あり。 | 肝機能・血小板・催奇形性に注意。女性では慎重に。 |
| カルバマゼピン | 躁・混合状態に有効。鎮静効果あり。 | 薬物相互作用が多い。定期採血必須。 |
| ラモトリギン | 双極性うつに特に有効。再発予防にも。 | 皮疹（Stevens-Johnson症候群）に注意。慎重な漸増が必要。 |
🟪 抗精神病薬（主に躁状態・急性期に使用）
| 薬剤 | 使用例 | 副作用・注意点 |
|---|---|---|
| クエチアピン | 双極性うつ、急性躁状態どちらにも使用可 | 鎮静・過鎮静、体重増加 |
| オランザピン | 躁状態、混合状態 | 糖尿病・高脂血症に注意 |
| アリピプラゾール | 躁状態、予防的使用も可能 | アカシジア（そわそわ感）に注意 |
| リスパダール（リスペリドン） | 急性期に一時的使用 | 錐体外路症状に注意 |
※抗精神病薬は気分安定薬と併用されることが多く、単剤での長期使用は避ける。
🟥 抗うつ薬（使用は慎重に！）
双極性障害では抗うつ薬単剤投与は原則避けるべきとされています（躁転リスク）。
| 薬剤 | 使用時のポイント |
|---|---|
| SSRI（パロキセチン、セルトラリン等） | 使用時は気分安定薬の併用が必須 |
| ミルタザピン | 躁転リスクが比較的低いとされるが、使用には慎重さを |
📌 国試や臨床で問われやすい「使い分け」ポイント
- 躁：バルプロ酸 or リチウム ± 抗精神病薬
- うつ：ラモトリギン or クエチアピン（抗うつ薬は慎重）
- 予防：リチウム or ラモトリギン
💡 処方のピットフォール
- 抗うつ薬単剤投与による躁転 → 最も多い誤診ルート
- 副作用モニタリング（リチウム：腎・甲状腺、バルプロ酸：肝・血小板）を怠らない
- 漸増・漸減が必要な薬剤（例：ラモトリギン、リチウム）を急に調整しない
非専門医でも、基本的な薬剤マップを理解することは紹介や継続加療に役立ちます。
11. 精神療法と心理教育：非薬物療法の実践
🌱 薬だけでは治せない病気：双極性障害
双極性障害は慢性・再発性の疾患であり、薬物治療だけで再発を防ぐことは難しいと言われています。
そこで重要になるのが、患者・家族を含めた「心理教育」と、再発予防に有効な精神療法的アプローチです。
🧠 心理教育（Psychoeducation）の柱
心理教育とは、患者や家族に病気を理解してもらい、セルフケアを促す介入のこと。
- 双極性障害の病態・経過・治療法についての説明
- 躁・うつの兆候への早期気づきと対処法
- 服薬アドヒアランスの重要性
- 生活リズムの整え方（睡眠、社会的リズム療法）
非専門医でも日常診療で十分に実践可能であり、診断がついた後こそ継続的な心理教育の出番です。
🛠 活用される精神療法
| 療法名 | 特徴・目的 |
|---|---|
| 社会リズム療法（IPSRT） | 生活リズムの安定により気分変動を予防する |
| 認知行動療法（CBT） | うつ状態の再発予防に効果。自動思考に働きかける |
| 家族療法 | 家族の理解と協力がアドヒアランス・再発予防に直結 |
いずれも日本の医療現場では限られた場面での導入にとどまりますが、家庭医・非専門医でも一部実践可能です。
💬 実臨床でできる “小さな精神療法”
非専門医でも、次のような関わりが有効です：
- 「調子が悪くなるとき、何かきっかけはありますか？」
- 「ご家族や周囲の方は、あなたの変化に気づきますか？」
- 「生活リズムや睡眠で気になることはありますか？」
こうした質問は、診療時間内でも可能な“再発予防につながる面接技法”です。
📌 国試・OSCEで問われる非薬物的支援
- 患者・家族への疾患説明とアドヒアランス支援
- 生活リズムの整え方、再発サインの把握
- 服薬中断のリスクと継続の重要性
🧭 非専門医にとっての「支える」診療
精神療法や心理教育は、“専門的”というイメージがありますが、患者に寄り添い、情報提供と継続的支援をすることが最も基本で重要な介入です。
患者の言葉に耳を傾け、小さな変化に気づき、安心できる環境をつくることもまた治療です。
12. 家庭医・非専門医ができることと紹介の目安
🩺 双極性障害の診療における非専門医の役割
双極性障害は精神科専門医のフォローが望ましい疾患ですが、初期症状の気づき・継続支援・併存疾患の管理など、家庭医や非専門医の果たす役割も多くあります。
✅ 非専門医ができること
- うつ病との鑑別を意識し、問診・既往歴・エピソードを丁寧に把握
- 誤診を避けるため、抗うつ薬の単剤投与は避ける
- 再発サインの評価（不眠、過活動、焦燥など）
- 生活習慣指導・心理教育（特に生活リズム・睡眠）
- リチウム・バルプロ酸などの血中濃度モニタリング（安定時のフォロー）
- 慢性身体疾患の併存管理（糖尿病、高血圧、脂質異常症など）
日常診療の中でできる“支えるケア”は数多くあります。
📍 専門医紹介を検討すべきタイミング
| 状況 | 紹介の理由 |
|---|---|
| 躁状態・混合状態の急性期 | 興奮・衝動性が強く、薬物調整が必要 |
| うつ状態で自殺念慮が強い | 入院治療・精神科専門介入が必要 |
| 診断がつかない or 疑わしい | 双極性障害の鑑別に精神科的評価が必要 |
| 薬剤の副作用が強い | 精神科的に調整が望まれる |
| 治療アドヒアランスが不良 | 多職種連携・包括的支援が求められる |
🔁 連携のためのワンポイント
紹介状には以下の情報を必ず記載しましょう：
- 躁/うつのエピソード回数・期間
- 現在の症状・行動の具体例
- 使用薬剤とその効果・副作用
- 生活背景やストレス因子
💡 覚えておきたい現場の視点
非専門医は、“発見・つなぐ・支える”ができれば十分です。
13. 精神科の国試・OSCEで問われるポイントまとめ
📘 国試で頻出の出題ポイント（双極性障害）
- 躁状態の診断基準（DSM-5-TR）：気分の高揚＋活動性の亢進、7日以上持続
- うつ病との鑑別：抗うつ薬単剤での躁転→双極性を疑う
- 気分安定薬の種類：リチウム、バルプロ酸、ラモトリギンなど
- 薬物の副作用：
- リチウム：腎機能障害、甲状腺機能低下、手指振戦
- バルプロ酸：催奇形性、肝機能障害、体重増加
- ラモトリギン：皮疹（SJS）、ゆっくり漸増が必須
- 治療戦略の3段階：急性期・維持期・再発予防
- 非薬物療法の意義：心理教育、生活リズム、再発徴候のモニタリング
🩺 OSCEで評価されやすい要素
- 構造化された問診：気分変動・睡眠・既往歴・家族歴の確認
- 患者への共感と安全確認：「死にたいと思ったことはありますか？」の問い方
- 疾患理解への説明：「うつではなく、気分が上下するタイプの病気かもしれません」
- 非薬物的介入の実践：「生活リズムの改善や、気持ちの記録なども役に立ちます」
💡 よくある誤答と対策
- ❌ 抗うつ薬のみで治療開始 → 躁転リスク！
- ❌ DSMの診断期間を間違える（躁＝7日以上、軽躁＝4日以上）
- ❌ リチウムの副作用を「高血糖」と誤答 → 甲状腺・腎を覚える
🧭 本シリーズの中で国試的に重要なポイントは随時強調しています
特に、以下のようなマークが出てきたら要チェックです：
- 💡 国試で問われた！
- 📝 OSCEで評価される観点
勉強の際は記事を通して「なぜそれが重要か」を意識して読み進めてください。
14. 関連制度・サポート：自立支援・障害認定・家族支援
🏥 自立支援医療制度（精神通院医療）
双極性障害は長期通院が必要な疾患であり、経済的支援の有無は治療アドヒアランスに直結します。
自立支援医療制度を使えば、通院・薬剤費が原則1割負担となり、特に金銭的負担の大きい若年者・家族にとって重要な制度です。
- 対象：精神疾患で継続的な通院が必要な方
- 申請先：市区町村（福祉課）
- 主治医意見書・収入証明が必要
🧾 精神障害者保健福祉手帳
障害の程度を証明する公的制度で、就労支援や税制優遇の際に利用されます。
双極性障害は症状の波があり社会生活に影響を及ぼすため、2級・3級で申請されることが多くあります。
- 審査：過去2年の状態・診断書に基づく
- 対象：日常生活・社会生活に支障がある人
- メリット：所得税・住民税の控除、公共料金減免、就労支援の加点 など
制度活用＝経済支援＋社会的な安心につながります。
👪 家族への支援と連携
双極性障害は家族の理解と協力がきわめて重要です。
以下のようなサポートもあわせて紹介できるとよいでしょう：
- 家族教室（医療機関や自治体で開催）
- ピアサポート・NPOの紹介（例：NPO法人コンボ、べてるの家 など）
- 本人が回復していくプロセスへの支援として、共に学ぶ姿勢を持つ
📌 非専門医が知っておきたいポイント
- 診断時点で「自立支援」申請を説明できると信頼感に
- 紹介状やサマリーに「制度の利用状況」を記載しておく
- 「困ったときに使える社会資源」があること自体を伝えることが安心に
精神疾患の治療では社会的背景＝治療資源となります。
患者・家族が“孤立しない”ための一歩を医療者から提供していきましょう。
15. まとめ｜気分の波に寄り添うために
双極性障害（躁うつ病）は、“気分が高い or 落ち込む”という単純な疾患ではありません。
多くの患者さんは、自身の症状を「自分らしさ」や「性格」と捉えており、気分の変動を病気と認識していないことも少なくありません。
だからこそ、非専門医の柔らかく誠実な関わりが、診断・治療・支援の第一歩となります。
🔑 この記事で伝えたかったこと
- 双極性障害は「うつ」だけで判断しないこと
- 抗うつ薬による躁転に注意すること
- 家族歴や既往歴から診断のヒントを得ること
- 生活指導・心理教育の力を侮らないこと
- 治療薬は専門医に任せつつ、安全な橋渡しをすること
そして何より、その人の「波」に意味があるということを、医療者側が信じること。
🎯 精神科診療の中で大切なスタンス
この姿勢こそが、誤診を防ぎ、信頼関係を築く鍵となります。
🧭 他の記事も合わせて読むと理解が深まります
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📚 参考文献・リンク
- 精神科ハンドブック（第2章 気分障害）
- 日本うつ病学会『双極性障害の治療ガイドライン（第3版）』
- 厚生労働省「自立支援医療制度」
- UpToDate：Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis